Myofasziale Gelenkmobilisationen bei CP-Kindern von W.Pfaffenrot

Therapien der Bewegungsstörungen bei CP-Kindern sind häufig Gegenstand kontroverser Fachdiskussion ebenso im Bereich der Physiotherapie als auch bei Neurologen und Orthopäden. Es geht dabei um die Suche nach Möglichkeiten, wie bisher angewandte Behandlungsmethoden zu verbessern oder zu ergänzen wären. Bei spastischen Zerebralparesen ist der Muskelretraktionsprozeß beeinträchtigt. Dadurch sind die Muskelfasern, z. B. der Gelenkbeuger, langfristig verspannt, verkürzt und verdickt. Sie komprimieren und ischämisieren sich im eigenen, schlecht dehnbaren faszialen Sack. Das führt zu teilweise aseptischen und fibrotischen Änderungen der Fasern und Muskelschwäche. GIeichzeitig mit der Beugerrigidität und Verkürzung bildet sich eine Fehlstellung im betroffenen Gelenk. Die Strecker erleben dabei eine ständige Dehnung und reflektorische "Abschaltung" aus dem normalen Bewegungsmuster. Die Faszien verlieren bei dieser Bewegungsarmut ihre Elastizität, und das führt zu weiteren Muskelverspannungen, die man aber durch eine sanfte Faszienreizung schnell und erfolgreich abbauen kann. Diese myofaszialen Techniken erhalten folgende Handgriffe: Hautdehnung, gehaltener Druck, Bindegewebefaltung und myofasziale Verschiebung. Sie werden erfolgreich von Osteopathen in der Schmerztherapie bei vertebragenen und degenerativen Beschwerden benutzt. Aber uns ist es nicht gelungen, Hinweise zu finden, daß diese Handgriffe bei CP-Patienten anwendbar sind. Unseren bisherigen Erfahrungen nach sind aber bei den CP-Kindern diese Techniken besonders erfolgreich und äußern sich häufig durch überraschende Sekundenphänomene. Wo und wie das Bindegewebe gedehnt, gefaltet, gedrückt und verschoben werden soll, ergibt sich aus dem palpatorischen Untersuchungsbefund. Durch die Palpation kann man verschiedene Zustände von allen Komponenten der Weichteile differenzieren: die Lokaltemperatur, die Hautfeuchtigkeit, Widerstand und Beweglichkeit der Schichten, den Muskeltonus usw. Bestimmte Eigenschaften des Weichteilgewebes, wie Dichte, Elastizität, Dehnbarkeit sind palpatorisch zu prüfen, wobei man einen mehr oder weniger ausgeprägten Widerstand des Gewebes - das sogenannte Barrierephänomen - ertasten kann . Allgemein weisen Bewegungsstörungen dieser Art Veränderungen der oben genannten Eigenschaften auf. Bei entsprechender Erfahrung kann man umgehend alle indurativen Verdichtungen, sowie auch Verspannungen, Verkürzungen, Unbeweglichkeit, Elastizitätminderung etc. feststellen. Dabei unterscheidet man drei Arten von Barrieren: anatomische, physiologische und pathologische. Die anatomischen Grenzen werden meistens bei den Gelenkuntersuchungen beobachtet. Die physiologische Barriere der Weichteile zeigt sich als weichfedernder elastischer Widerstand gegen einen Druck, eine Dehnung oder Verschiebung. Die pathologische Barriere ist durch eine unelastische harte Bewegungseinschränkung gekennzeichnet. Dabei ist es gleichgültig, ob man einen Druck, eine Falte, Dehnung oder Verschiebung an den Geweben vornimmt. Es ist aber auf eine sehr nützliche Eigenschaft der Weichgewebe, die sie in jedem pathologischen und normalen Zustand haben, hinzuweisen: Wenn man sie mit einer minimalen Kraft reizt, dann erreicht man die sogenannte Vorspannung der Schichten. Und wenn man diese Verspannung einige Sekunden fixiert, dann erfolgt eine plötzliche Entspannung der Gewebe, die sich reflektorisch auch auf die tieferliegenden Schichten übertragen kann. Manuell merkt man, wie die Spannungsbarriere nachgelassen hat, und stufenartig erreicht man eine neue Sperre, die auch nachgeben kann, wenn eine neue Vorspannung wieder einige Sekunden leicht gehalten wird. Dieses Phänomen ist der Grundstein der Weichteiltechniken und funktioniert besondesg auffällig bei Patienten mit einem erhöhten Muskeltonus, aber dafür haben wir keine Hinweise in der Fachliteratur gefunden. Die Hautdehnung wird mit den Daumenballen, Ulnarkanten oder Handwurzeln vorgenommen. Dadurch kann man erfolgreich die hyperalgetischen Zonen löschen. Der Druck wird mit Fingerkuppe, Daumenballen, Handwurzel und sogar mit dem Ellbogen gehalten. Man muß nur aufpassen, daß die Reizung entsprechend der Größe und den konstitutionellen Eigenschaften des Patienten gleichzeitig stark und sanft genug bleibt. Dann merkt man, wie nach einer kurzen Vorspannung das Gewebe nachläßt, und man kommt leicht in die Tiefe bis zu einer neuen Vorspannung. Hier muß man die Druckintensität oder die Druckrichtung ein wenig ändern, um die neue Vorspannung zu erreichen, dann einige Sekunden abwarten und wieder etwas tiefer greifen. Diese Handgriffe sind besonders effektiv, wenn man die rnächtigen Rückenstrecker oder die Gesäßmuskulatur, entspannen will. Die Bindegewebefalte führt man mit Daumen und Zeigefinger durch.Man hebt mit beiden Händen die Falte auf, und durch einen zarten Zug und Dehnung erreicht man die Vorspannung, die in wenigen Sekunden eine Entspannung auslöst. Die Faltung ist besonders wirksam bei der Behandlung von hyperalgetischen Zonen und Muskelverkürzungen. Jede Bewegungsstörung wird auch von einer Bewegungseinschränkung der Faszien begleitet. Auch geringste Einschränkungen können schon ein unüberwindbares Hindernis für die Normalisierung der Muskelfunktion darstellen. Dieser Zirkulus vitiosus läßt sich mit myofaszialen Verschiebungen und Verdrehungen durchbrechen. Diese Techniken eignen sich für die Behandlung am Hals, am Rumpf und an den Extremitäten. Zum Beispiel legt man beide Hände sanft um den Hals des Patienten und verschiebt die Haut mit der Faszie superfizialis um 10-15 Grad nach rechts oder nach links. Wenn man den leichten Widerstand des Gewebes fühlt, wartet man 3 bis 10 sec ab. Diese Zeit reicht für eine Umwandlung der Vorspannung in die Entspannung. Der Handgriff ist effektiv bei Torticollis spasticus,muskulärem Schiefhals, Schluckstörungen, vermehrtem Speichelfluß, fasziozervikalen und zervikolumbalen Rigiditätsformen bei CP-Kindern. Bei Funktionsstörugen im atlantoobzipitalen Übergang dreht man den Kopf des Patienten zuerst in die deblockierte Richtung und verzieht mit der Fingerkuppe eine Hautfalte von jedem Processus mastoideus quer zur Mittellinie 2- bis 3mal durch. Dann dreht man den Kopf auf die andere Seite um und wiederholt denselben Handgriff. Viele CP-Kinder äußern deutlich eine Unruhe, wenn man sie am Kopf anfaßt. Dabei merkt man bei ihnen, daß die Kopfhaut verspannt und unbeweglich ist. Man tastet auch mehrere Punkte, wo die Aponeurose an den Schädel fixiert ist. Wenn man an diesen Punkten nur wenige Sekunden mit der Fingerkuppe einen gehaltenenDruck ausübt lösen sich diese "Verklebungen" auf, und die ganze Kopfhaut läßt sich leicht auf dem Schädel bewegen. Ab diesem Moment protestieren die Kinder auch nicht mehr, wenn man den Kopf anfaßt. Sie fühlen sich wohl und bequem, was ganz auffällig z.B. bei Kindern mit Schlafstörungen ist. Viele Eltern bedanken sich, weil sie nachts nicht mehr so oft wie zuvor das Kind umwenden, tränken, schaukeln usw. müssen. Den Arm bearbeitet man wie folgt: Das Kind liegt auf dem Rücken. Man tastet den M. pectoralis major, um die.verspannten Bündel zu lokalisieren.Quer zu ihrem Verlauf zieht man mit beiden Daumen die Haut, Unterhaut und Fascia superficialis 3- bis 4mal so durch, daß es zu einer lokalen, Hyperämie kommt. Dann nimmt man die Hand am Ellenbogen und abduziert sie sanft bis 90 Grad. Mit dem Daumen und dem Zeigefinger der freien Hand faßt man in die Achsel so hinein, daß die Finger senkrecht die Fasern von Mm. latissimus dorsi, teres major et minor und pectoralis major etwa 2 - 3 cm tief vor dem Achselrand greifen. Die beiden Muskelränder werden sanft gegeneinander bis zur Vorspannung verschoben und ein paar Sekunden in dieser Position gehalten. Dann kommt das Entspannungsphänomen, und man verschiebt den Arm aus der Seitenlage vorwärts und nach oben bis an die erste Barriere. Dann läßt man die beiden Muskelränder kurz los, um sie nun mit den Fingern wieder etwas zusammenzuschieben. Gleichzeitig mit der Streckung im Schultergelenk, streckt man den Arm auch im Ellenbogen passiv durch. Nach dem 2. bis 3. Entspannungsphänomen erreicht man meistens eine wesentliche Besserung oder sogar eine Vollstreckung im Schultergelenk, Ellenbogen und teilweise eine Öffnung der geschlossenen Hand. Die chirotherapeutische Untersuchung zeigt bei zerebralparetischen Kindern auch eine auffällige Rotationseinschränkung im Schultergelenk. Um diese wichtigen Bewegungsmöglichkeiten zu erweitern, benutzen wir den folgenden Handgriff: Mit einer Hand faßt man das Schultergelenk von oben im Bereich der Articulatio acromio-clavicularis an und drückt die Mm. deitoideus, pectoralis major, teres minor et major sanft zusammen. Die abduzierte Hand des Kindes hält man bei gebeugten Ellenbogen von der volaren Fläche fest, so daß der entlang dem Unterarm des Therapeuten Kontakt hat. Je nachdem, wie gut sich die Schulterrotatoren entspannen, dreht man die Hand des Patienten nach innen und außen bis zur erreichbaren Barriere. Dann bringt man den Arm wieder in die Abduktionslage, so daß der Unterarm senkrecht auf der Behandlungsliege steht. Mit einer Hand umfasst man die Oberarmmuskulatur in der Mitte. Die andere Hand rutscht am senkrechtstehenden Unterarm bis zum Ellenbogen, so daß die volaren Flächen des Unterarmes des Kindes und des Therapeuten flach in Kontakt sind. Bei fixierter Sehne des M.bizeps brachii verdreht man sanft den Muskelbauch 10-15 Grad in einer Richtung (Vorspannung), wartet 3-5 sec ab (Entspannung). In diesem Moment bringt man mit einem leichten Druck den Unterarm des Patienten in eine erreichbare Streckung. Dann verdreht man die Weichteilschichten des Oberarmes 10-15 Grad in die andere Richtung, wartet etwas ab und erreicht im Ellenbogen die nächste Barriere. Bei Kindern von 11 bis 13 Jahren kann man die Fehlstellungen im Ellenbogen bis 30 Grad in drei bis vier Sitzungen beseitigen. Man muß nur folgende Regeln beachten: Sanft und zart arbeiten; die Vorspannung erreichen und unbedingt ein paar Sekunden abwarten; die Entspannung für das Erreichen der nächsten Streckungsstufe nutzen. Bei schweren Fehlstellungen sind auch die paraartikulären Gewebe verspannt und vernarbt (desmogene Kontraktur). Diese Verspannung kann man palpatorisch feststellen, wenn man die Hand in der erreichten Streckung anhält. Man sieht auch die glänzende Hautfläche im Ellenbogengebiet. In diesem Fall hat oft eine diagonale Bindegewebsfaltung eine erstaunliche Wirkung. Dafür hält man die teilweise gestreckte Hand am Unterarm fest und schiebt die paraartikulären Gewebe 2-3 cm proximal und distal von der Gelenkfalte mit dem Daumen und Zeigefinger diagonal zusammen (Vorspannung). In einigen Sekunden folgt die Entspannung, und man kommt eine Stufe in der Streckung weiter. Dann wechselt man die diagonale Faltungsrichtung, und es wird eine neue Barriere erreicht. Bei-Fehlstellungen in Handgelenk und Fingern fixiert man die Sehnen im distalen Drittel des Unterarmes und verdreht die Weichteilschichten im proximalen Drittel 10-15 Grad um die Achse, wartet einige Sekunden ab, und nach dem Entspannungphänomen wechselt man die Drehungsrichtung. Je nachdem, wie die Entspannung eintritt, korrigiert man die Handstellung in die Neutralstellung oder möglicherweise in die Hyperkorrektur. Dabei tastet man die verspannten Muskelbündel im Unterarrn und verdreht den myofaszialem Block bis zur nächsten Entspannung. In diesem Moment versucht man, auch die Finger des Kindes passiv durchzustrecken. Aber bei schwerer Spastizität und Rigidität gelingt es selten. Deswegen ist es sinnvoll, schon in diesem Artikel auch einen anderen von uns entdeckten Behandlungstrick zu beschreiben, obwohl er zur Akupressur gehört. Bei fest geschlossener spastischer Hand bohrt man sich an der Ulnarkante in die Faust hinein und drückt das 4. Schwimmhäutchen mit Daumen und Zeigefinger kräftig zusammen (Zangengriff). In einigen Sekunden öffnet sich die Hand. Dann dehnt man die Handfläche mit zwei Daumen aus der Mitte bogenartig 3- bis 4mal tief durch, so dass die weissen Hautstreifen senkrecht zu den Bündeln von Mm. opponens digiti minimi et flexor pollicis brevis verlaufen. Danach reizt man das 2. Schwimmhäutchen mit einem kurzen Zangengriff. Dabei abduziert sich meistens der, in die Hand eingeschlossene, Daumen. Ein großes Problem besteht für die CP-Patienten in der Einschränkung der Supinationsmöglichkeiten. Das beschränkt die Greif- und Stützfunktion der Hand, und damit die Selbständigkeit des Kindes. In diesen Fällen bieten wir unseren folgenden Handgriff an: Man stützt den senkrecht stehenden Unterarm mit dem Ellenbogen in die Behandlungsliege. Von dorsal faßt man den Unterarm mit beiden Händen so an, daß die Zeigefinger von volar einen Querfinger distal von der Gelenkfalte die Hand des Kindes in der Korrekturstellung fixieren. Die beiden Daumen legt man auf die Dorsalfläche der Metaphysen des Os ulnaris et radialis. Die Ring- und Mittelfinger legt man dem Daumen gegenüber auf die volare Unterarm-Fläche. Mit diesen Fingern verschiebt man sanft die Haut, Unterhaut und die Faszie superfizialis am Daumen des Kindes nach oben (distal) und am Kleinfinger nach unten (proximal). Nach einigen Sekunden wandelt sich die Vorspannung in eine Entspannung der verkrampften Pronatoren, und man kann relativ weich eine weitere Supinationsbarriere erreichen. Durch die Behandlung der oberen Extremitäten ergibt sich: eine gute passive und aktive Streckung des Armes nach vorne, nach hinten und seitwärts, eine Korrektur der Fehlstellungen im Ellenbogen, eine Tendenz zur ständigen Handöffnung mit besserer Daumenopposition, eine auffällige Besserung der Fein- und Grobmotorik der Hände. Die myofaszialen Mobilisationen der unteren Extremitäten führen wir wie folgt durch: Das Kind liegt auf dem Rücken, so daß die beiden Beine in den Kniegelenken vom Tischrand frei hängen können. Dabei sieht man, daß durch die Beugestellung der Hüften sich ein mehr oder weniger ausgeprägtes Hohlkreuz bildet. Mit Beugung einer der Hüften von 90 bis 130 Grad gleicht man diese Fehlstellung der LWS so aus, daß man mit der Hand zwischen dem Rücken und der Liege nicht durchrutschen kann. In solcher Position hält man das gebeugte Bein fest. Die andere Hand legt man mit dem Unterarm flach auf den Oberschenkel des anderen Beines und greift mit Daumen und Zeigefinger am Beckenkamm so ein, daß rnan den M. iliacus mit dem Daumen quer berühren kann. Die entspannende Wirkung von dieser Berührung überträgt sich auf die ganze Funktionskette der Hüftbeuger. Und je nachdem, wie man merkt, daß die Spannung nachläßt, drückt man sanft mit dem Unterarm den Oberschenkel des Kindes bis zur nächsten Barriere. Nach zwei bis drei Stufen verlagert man die Hand distaler, so daß man mit der 3. Fingerspitze den Muskel-Sehnen-Übergang vom M. rectus femoris tasten kann. Den Daumen und Kleinfinger spreizt man auseinander, so daß man im Griff die langen Adduktoren und den vorderen Rand der Fascia lata hat. Dann verschiebt man sanft die oberflächlichen Weichteilschichten 10 bis 15 Grad z.B. nach außen (Vorspannung), wartet 3 bis 10 sec ab (Entspannung) und kommt mit dem Bein ein Stückchen weiter. Man macht drei bis vier Richtungswechsel pro Behandlungssitzung. Dann behandelt man in derselben Reihenfolge die andere Hüfte. Dabei schiebt man auch gleichzeitig,sanft das Bein des Kindes etwas nach außen (Abduktion), obwohl für die Adduktorenentspannung effektiver folgende Handgriffe sind: In der Rückenlage beugt man dem Kind die Beine in den Knie- und Hüftgelenken bis 60-70 Grad, so daß die beiden Fersen kontaktieren, und man spreizt die Hüften auseinander. Dann faßt man beide Oberschenkel in der Mitte mit seinen Händen von innen an und verdreht den Weichteilmantel 10-15 Grad wechselhaft mit kurzen Pausen nach innen und nach außen. Während der Entspannung kommt man stufenartig mit der Abduktion etwas weiter. Bei schweren Adduktionskontrakturen erreicht man mehr, wenn man mit beiden Händen die Adduktoren quer an einem Bein bearbeitet. Die erreichte Entspannung überträgt sich teilweise durch die eigenen reflektorischen Ketten auf die gegenseitigen Adduktoren. Das nutzt man auch aus und schiebt die Beine auseinander mit einem leichten Ellenbogendruck auf das gebeugte Knie der Gegenseite. Dann bearbeitet man den anderen Oberschenkel. Die Ergebnisse kann man durch einen Zwischenkondylenabstand kontrollieren. Im Durchschnitt verbessert sich die Abspreizung bei der ersten Sitzung 3-4 cm, bei den nächsten Behandlungen 1-2 cm. Schliesslich beugt man die beiden Beine, stützt sich mit der Brust in die gebeugten Knie des Kindes, führt die beiden Hände zwischen die Tischfläche und Gesäss und dehnt die glutealen Faszien von kranial nach kaudal mit gleichzeitiger Beckenkippung von ventral nach dorsal, dass sich das Hohlkreuz völlig korrigiert; und man wartet 5 bis 10 sec ab. Bei Kniebeugestellung bis 20 Grad kann man meistens die myofaszialen Mobilisationstechniken auch noch in der Rückenlage durchführen. Nach der Hüftbehandlung verschiebt man das Kind nach oben, so dass auch seine Fersen auf der Tischfläche frei liegen. Mit einer Hand umfsst man die Kniebeugersehnen von hinten. Die andere Hand liegt auf der hinteren Fläche des Oberschenkels. Mit entsprechenden Pausen verdreht man abwechselnd den myofaszialen Block über den Ischiokruralen und über den Sehnen gegeneinander. Nach der relativen Entspannung der Ischiokruralen verlagert man die Hand von den Sehnen nach vorne aufs Kniegelenk, und je nachdem, wie sich die Kniebeuger durch die myofaszialen Verdrehungen weiterhin entspannen, drückt man stufenartig das Knie in die Streckung. Dann bearbeitet man den Unterschenkel und den Fuss: Man fixiert die Achillessehne mit einer Hand und mit der anderen verdreht man den Weichteilmantel im Bereich des m.gastrocnemius nach aussen und nach innen bis zu den Vor- und Entspannungsphänomenen 2 bis 3 mal in jeder Richtung. Dann nimmt man den equinierenden Fuss in eine Hand und unter der Verspannungskontrolle der Wade, die man mit der anderen Hand ständig verdrehen und entspannen muss, korrigiert man alte mögliche Fehlstellungen der Ferse und des Vorfusses mit entsprechender Dehnung der inneren oder der äusseren Fusskante, je nachdem welche Deformation stattfindet: ein Klumpfuss oder ein Plattfuss mit Ferse-valgus-Stellung. Bei schwerem Spitzfuss hat eine Schwimmhautreizung zwischen der 4. und 5. Zehe eine wunderbare Wirkung - der Fuss kommt selbst in eine Extension. Ist die Fussstellung weitgehend korrigiert, umfasst man mit beiden Händen das Kniegelenk proximal und distal des Gelenkspaltes und verdreht den Gelenkmantel wechselhaft mit ensprechenden Wartepausen 2 bis 3mal gegeneinander. Dieser Handgriff ist bei desmogenen Kontrakturen besonders indiziert. Danach beugt man das Kniegelenk bis zu 90 Grad und schiebt den Fuss in die Korrektur, oder (wenn möglich) in die Hyperkorrekturstellung und hält ihn ca. 10 sec fest (Entspannung). Dann verlagert man die Hand von der Hinterfläche der Wade auf die Vorderfläche des Knies und bittet das Kind, das Bein voll durchzustrecken. Dabei muss man den Fuss in der erreichten Korrekturstellung festhalten. Je nach dem, wie sich die Ischiokruralen akktiv entspannen und passiv dehnen lassen, beugt man das Bein in der Hüfte in ein paar Sitzungen bis zu 90 Grad. Wenn das Kind eine Valgusstellung der Ferse hat, bringt man die Ferse in die Varusposition, den Vorfuss stellt man in eine extreme Supination und setzt die Streckungsübungen bis 10 Bewegungen pro Sitzung fort. Dabei dehen sich auch die Peronealmuskeln, die durch ihre Verspannung diese Fussfehlstellung verursachen. Nach der Behandlung des anderen Beines dreht man das Kind auf den Bauch. In der Bauchlage führt man die myofaszialen Techniken wie folgt durch: Mit zwei Daumen nach links und nach rechts von den Dornfortsätzen C7 bis S1 macht man eine Hautdehnung, so das man weisse (blasse) Streifen auslöst. In einigen Sekunden sieht man eine lokale Hyperämie im Bereich dieser Streifen, die man alle 1,5 -2cm bilden muss. Daduch entspannt sich die Rückenmuskulatur, verbessert sich lokale Mikrozirkulation und die segmantare Innervation. Bei Skoliose dehnt man die Fascia superficialis quer und an der Wirbelsäule entlang. Die quere Dehnung erreicht man durch eine Verschiebung der Bindegewebsfalte. Die longitudinale Dehnung macht man mit gekreuzten Handwurzeln: Mit einer stützt man sich am Kreuzbein, die andere verschiebt an der Wirbelsäule entlang eine Fettwelle von unten (Th 10) nach oben (C7). Das alles wirkt positiv auf die Kopfhaltung und die Aufrichtung des Rumpfes. Bei schweren Hüftbeugekontrakturen ist oftmals die Bauchlage unmögllich. In diesem Fall legt man ein Kissen unter den Bauch, oder man schiebt den Patienten an das Behandlungstischende, so dass die Beine über den Tischrand herabhängen. Die Eltern müssen eine kurze Zeit die Beine in dieser Lage festhalten, und der Therapeut bearbeitet (wie beschrieben) die Rückenmuskulatur. Dann schiebt man das Kind wieder nach oben und führt den nächsten Handgriff durch: Man steht am Fussende des Tisches und greift mit beiden Mittelfingern den Muskel-Sehnen-Übergang vom M. rectus femoris beidseits hakenartig ein. Mit den Handwurzeln und Daumen stützt man sich sanft in die Gesässmuskulatur zwischen dem Trochanter major und Tuber Ischii. Gleichmässig sanft verdreht man beidseits den myofaszialen Block nach aussen und nach hinten. In einigen Sekunden merkt man, wie die Spannung der gesamten Hüftbeuger nachlässt und das Kind mit dem Becken näher an die Tischfläche kommt. Dann stellt man sich von der Seite hin, hakt den gegenüberliegenden Muskel-Sehnen-Übergang vom M. rectus femoris mit dem Mittelfinger an und verschiebt die Haut, Unterhaut und die Faszie wieder nach aussen und nach hinten. Mit der anderen Hand nimmt man das Bein am Fussgelenk und je nachdem, wie sich der M rectus femoris entspannt, kommt man langsam in eine volle passive Kniebeugung, ohne den Dehnungsreflex in den Hüftbeugern zu provozieren. Wenn man die Reizung zu hart macht, oder die Kniebeugung zu schnell durchführt, kommt es zur Auslösung des Dehnungsreflexes, und das Kind kommt sofort in eine Abweichung im Becken von der Tischfläche. In diesem Fall muss man den Handgriff wiederholen. Dann stellt man den Unterschenkel senkrecht zur Tischfläche und korrigiert die Fussstellung. Beim Pes equinus bringt man den Fuss in den 90 Grad Winkel bei gleichzeitigen wechselhaften Verdrehungen des Weichteilmantels im Bereich des M. ganstrocnemius. Beim schweren Equinus reizt man das 4. Schwimmhäutchen, dann korrigiert sich die Stellung schneller und deutlicher. Bei Valgus-Stellung und Plattfuss kippt man die Ferse und den ganzen Fuss nach innen, so dass der subluxierte Talus und das Os navikulare in ihre richtige Position kommen. Mit einer Hand fixiert man die Ferse und den Mittelfuss in dieser Varusposition. Mit der anderen Hand verdreht man den Vorfuss nach aussen und dehnt ihn nach innen, so dass die Aussenkante des Fusses sich verlängern kann. Beim Klumpfuss korrigiert man den Equinus, die Ferse stellt man in die Neutralposition. Den Vorfuss muss man pronieren und nach aussen dehnen. Die Redressionsergebnisse verbessern sich, wenn man die Füsse mit einem elastischen Verband oder orthopädischen Schienen zusätzlich fixiert. In der Bauchlage lassen sich besser auch die schweren Kniebeugekontrakturen korrigieren. Man fasst den Oberschenkel so an, dass die auf den Beugersehnen liegende Hand mit ihrer volaren Unterarmfläche mit der dorsalen Unterschenkelfläche des Patienten kontaktiert. Mit der anderen Hand umfasst man den Oberschenkel des Kindes in der Mitte und verdreht sanft die oberflächlichen Schichten mit entsprechenden Pausen wechselhaft nach aussen und nach innen. Während der Entspannungsphasen in den Ischiokruralen drückt man den Unterschenkel sanft und stufenartig mit dem Unterarm so weit wie möglich durch. Um schwere myogene und desmogene Kontrakturen aufzulösen, braucht man zwischen 10 und 20 Behandlungen. Dabei handelt es sich um relativ junge Patienten, weil bei 15- bis 16jährigen schon mit arthrogenen Veränderungen zu rechnen ist. Obwohl die beschriebenen Handgriffe sehr einfach sind, ist darauf zu achten, dass der Therapeut um die myofaszialen Techniken zu beherrschen, ein feines Gefühl in den Händen entwickeln muss. Schon eine übermässige Verschiebung oder Druckstärke bringt keine Entspannung. Umgekehrt, jede starke Reinzung löst bei den CP-Kindern eine Muskelverspannung aus. Aber grössere Komplikationen kann man theoretisch von den Weichteiltechniken nicht erwarten. Deswegen könnte man sie interessierten Krankengymnasten, Masseuren und sogar betroffenen Eltern beibringen, weil ihre Anwendung das schwere Schicksal von CP-Patienten durch die Vorbeugung oder Behandlung der Kontrakturen wesentlich lindern kann. Frau Dr.phil. Hergard Willmanns, München, danke ich sehr herzlich für die Hilfe bei der deutschen Fassung dieses Artikels und Herrn Hans Ladewig, Hannover, für die Anfertigung der Fotografien (hier nicht mitkopiert Anm. der Schreiberin). Literatur Beal, M.C.: Grundlagen der Osteopathie. In H.D. Neumann, H.D. Wolf "Theoretische Fortschritte und praktische Erfahrungen der Manuellen Medizin", Konkordia GmbH für Druck und Verlag, Bühl (1979),32. Brodin, H.: "Die Viskoelastizität der Muskeln", Manuelle Medizin 10 (1971), 41 Fyette, H.H.: "Principles of osteopathic technic", Academy of Applied Osteopathy, Carmel, California, (1954) Goodrige, J.P.:" Muscle energy technique definition, explanation methods of procedure". J.Arner Osteop. Assos.81 (1981), 249 Lewit, K.: "Manuelle Medizin", 6. Aufl. Leipzig, Heidelberg, Barth (1992) Anschrift des Verfassers: Dr. Waldemar Pfaffenrot Arzt für Orthopädie, Chirotherapie und physikalische Therapie Römerstr. 23 80801 München dieser Artikel erscheint mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. W. Pfaffenrot Dieser Artikel erscheint mit freundlicher Genehmigung von Herrn Dr. W. Pfaffenrot.