La terapia breve con gli adulti

 

Di Wolfgang Fasser, Musicoterapeuta, SFMT, AIM

Alla terapia di lunga durata dei bambini fa da contrappunto la predominante nonché soddisfacente terapia breve con gli adulti; un  processo scelto da molti pazienti sulla base dell’efficienza della soluzione rispetto ad un problema specifico, in un’ottica tra l’altro anche economica.

Qui di seguito cerco di formulare le risposte a quattro domande di fondo:

  1. Che cos’è la terapia breve?
  2. Come si applica alla musicoterapia ambulatoriale?
  3. Quali situazioni si adattano a questo setting?
  4. Quali sono le tecniche più usate nella musicoterapia breve?

La terapia breve

Il modello di terapia breve, oggi molto diffuso, è stato formulato per la prima volta negli anni ‘70 a Palo Alto da un gruppo di esperti di comunicazione e psicologi, rifacendosi soprattutto ai lavori di Bateson e dei suoi collaboratori: Weakland, Haley e Free.

Si tratta di un approccio e di un metodo di trattamento ad orientamento risolutivo. Nell’insieme il processo di “problem-solving” si articola in cinque fasi, prevede fin dall’inizio il coinvolgimento attivo del paziente e si definisce in base al numero di interventi da realizzare e alla durata complessiva: 10 sedute in un lasso temporale non superiore ai 12 mesi.

A differenza dei fautori della terapia di lunga durata, secondo i sostenitori della terapia breve “non è che tanto più la terapia è lunga, tanto più risultati produce” (Marc e Picard, 1996) anzi, anche in breve tempo è possibile raggiungere soddisfacenti cambiamenti.

Le fasi in cui si articola il procedimento sono:

1. la definizione del problema: insieme al paziente viene messo a fuoco quale sia il problema da elaborare, distinguendolo da altre problematiche; una prima delimitazione, non banale, utile per le operazioni successive.

2. La formulazione positiva degli obiettivi: insieme al paziente viene ipotizzata in termini positivi la situazione e il suo stato una volta risolto il problema. In questa fase il compito principale del musicoterapista è aiutare il paziente a riconoscere gli obiettivi realistici e realizzabili e a formularli di conseguenza.

3. L’elaborazione delle strategie: osservate le risorse del paziente e del suo ambiente viene elaborato il procedimento inteso seguire. Nel contesto è importante rifarsi a modalità già sperimentate valutandone con attenzione i vantaggi e gli svantaggi che presentano.

4. La realizzazione dell’intervento: il trattamento, ovvero l’intervento programmato, comprende l’incontro terapico, i compiti ed il coinvolgimento di tutte le risorse  disponibili nell’ambiente del paziente.

5. L’effettuazione dei controlli: il paziente ed il terapista, sulla base dei parametri di controllo stabiliti all’inizio della terapia breve, valutano la direzione e l’intensità dello sviluppo del processo terapico.

In prima approssimazione, il procedimento appare sistematico e meccanico e richiama sicuramente l’insegnamento dei project-managements, invece l’approccio è molto dialogico, attivo e mira alla risoluzione autonoma delle difficoltà qualunque sia la natura. L’autonomia nella ricerca delle modalità di guarigione e il trattamento attivo della malattia sono fattori determinanti nel recupero della salute, indipendentemente dal tipo di malattia (Gruhlke et. al., 1999). La sua validità ha riscontro anche nel trattamento musicoterapico ambulatoriale di adulti con capacità normali.

Spesso i pazienti con disturbi nella sfera psicosomatica, nella reumatologia, nell’ortopedia e nella medicina interna hanno bisogno soltanto di un breve accompagnamento per procedere verso la guarigione.

In molti casi la musicoterapia breve è un’esperienza di sostegno e risolutiva che permette al paziente di ritrovare un equilibrio psicofisico stabile. Questa forma terapica può dare risultati eccezionalmente positivi anche nella terapia familiare e di coppia: qui i meccanismi relazionali e comunicativi sono semplificati e più evidenti.

Il tentativo di trasporre la concezione di terapia breve nella musicoterapia ambulatoriale

Nel quotidiano della musicoterapia ambulatoriale ho tentato di trasporre la concezione di Palo-Alto nei suoi tre presupposti essenziali, ovvero:

  1. orientamento alla soluzione;
  2. coinvolgimento attivo del paziente e delle sue risorse;
  3. limitazione temporale.

Così facendo sono riuscito a recuperare anche la forma e i fondamenti del procedimento della terapia breve classica. Attraverso un esempio di musicoterapia breve effettuata descrivo l’integrazione conseguita.

Esperienza tratta dalla musicoterapia con Paola

Paola, una donna di 63 anni, entra nella stanza di musicoterapia per il trattamento con un passo energico e racconta subito dei suoi forti dolori al braccio e al collo. E’ chiaramente emozionata e preoccupata. Quattro mesi prima è stata operata al seno destro per un tumore maligno. Una diagnosi che ha scosso la sua esistenza e quella della famiglia. Dopo l’operazione Paola ha ripreso con coraggio la sua quotidianità cercando di condurre nuovamente una vita sana e normale. Purtroppo il dolore la affligge tutto il giorno e tutta la notte.

Oggi Paola viene per la terza seduta musicoterapica. La invito a sdraiarsi sul lettino per il trattamento chiedendole di rilassarsi. Seduto accanto a lei suono poche note singole sulla lira e con semplicità la induco al rilassamento. Con la mia voce cerco di creare un’atmosfera calda, tranquilla e protettiva. Paola interrompe dicendo: “oggi riesco finalmente a chiudere anche gli occhi”. Rallento il mio parlare aumentando i momenti di silenzio e con calma inspiriamo ed espiriamo insieme: le note lunghe e il minore kletzmeriano della lira risuonano lievi. Paola inizia a piangere. Un caldo “hmmm” testimonia la mia presenza. Comincia così a raccontare: “il mio braccio destro e la zona del petto sono completamente morte. Non le sento più, è come se non ci fossero, proprio come il mio seno. Perché è così? Perché le sento invece se me le tocco?”. Ci soffermiamo sul tema e le spiego, con le sue parole, l’ipotesi della dissociazione quale meccanismo di protezione all’interno dell’immagine del corpo. Lei respira profondamente.

Il rilassamento musicoterapico profondo vuole aiutarla a percepirsi meglio e da qui a soddisfare più adeguatamente le sue esigenze. Terminiamo l’esercizio di rilassamento e la invito a suonare il tema: “braccio morto” su uno degli strumenti. Mi chiede cosa intenda dire e io ripeto l’invito: “Sì, suonare il braccio morto proprio come lo sente”. Paola senza agitarsi va al grande gong cinese e comincia a suonare con la mazza leggera. Si siede davanti al gong e suona spazi sonori: suonare, risuonare e far risuonare. Ascolta a lungo lo spengersi del suono: dal suono al silenzio. Il continuo sonoro si muove tra il piano e il pianissimo. Nonostante il grande gong suoni nella stanza sembra regnare un grande silenzio. Dopo circa venti minuti Paola si gira verso di me e con voce pacata mi dice: “è così quando si muore: un suono, un passaggio”. Inizia un dialogo sulla morte e la minaccia suscitata dalla malattia. Paola ora tangibilmente più calma dice con voce più calda: “sì, vorrei vivere ancora un po’ di anni. Vorrei poterci essere per mio marito, i bambini e il nipote. Ho ancora così tanto da dare”. Passiamo un po’ di tempo ancora nella atmosfera calda e poi terminiamo la seduta. Paola lascia l’Atelier. La sua voce fa capire che è in sé presente ed il suo passo esprime fiducia.

Quando Paola è venuta da me per diminuire il dolore insopportabile era nervosa, piena di paure e preoccupazioni non riusciva a ritrovare pace. All’epoca il medico di famiglia aveva confermato che non erano rimasti segni anormali e che dal punto di vista oncologico non sussistevano motivi di preoccupazione.

Durante il colloquio Paola ha parlato soprattutto dei suoi dolori e dell’incapacità di essere come prima nonostante l’essersi sforzata al massimo per vivere normalmente la quotidianità, come hanno riconosciuto anche altre persone che le hanno fatto appunto i complimenti. Di notte non riusciva a dormire perché sentiva dolore e perché era preoccupata.

La valutazione clinica ha evidenziato nell’articolazione della spalla le tipiche limitazioni di movimento post-operatorie; poco rigonfiamento nell’ascella e una situazione complessivamente buona delle cicatrici. La protesi esterna del seno è molto evidente e pesante e ad essa la paziente reagisce tenendo la spalla destra alta. Nella zona della spalla e del braccio  sono assenti sintomi e segni neurologici. La cintura scapolare e la muscolatura cervicale sono ipertese, così pure il braccio, la mano e la muscolatura delle dita di entrambe le mani. Il corpo robusto sembra dinamico. Il portamento della colonna vertebrale corrisponde a quello di una schiena concava e rotonda.

L’esperienza del dolore è discordante con lo stato fisico e fa capire che si tratta di una sindrome di dolore co-influenzata da parametri psichici e/o sociali. E’ per questo che la ricerca di una soluzione da un punto di vista soltanto funzionale, cioè di un “funzionare”  nuovamente come prima, non può garantire un risultato positivo.

Nel corso della mia esperienza ho potuto osservare che i pazienti in situazioni di questo tipo raramente si sottopongono a trattamenti psicoterapici: il dolore fisico è troppo forte e legato esclusivamente al vissuto della malattia “fisica”, pertanto prima di tutto cercano un terapeuta per la parte fisica che se mai successivamente si occupi anche di sostegno psicologico.

Nella prima seduta del 20 gennaio ho rilevato l’anamnesi, ho fatto una visita clinica ed ho cercato, insieme a Paola, di cogliere e descrivere il problema: “non mi riconosco più, sono piena di dolore, agitata, preoccupata e nervosa. Non riesco a dormire e non riesco a funzionare come immaginavo”.

Nella stessa seduta ci siamo dedicati, per circa 15 minuti, al rilassamento musicoterapico e all’ascolto guidato di pezzi calmi di musica classica. Nel frattempo io, con gesti melodici e calmi, ho mosso il braccio invitandola a partecipare. I movimenti avvenivano con l’arco melodico e/o sintonizzati al ritmo.

La tecnica del movimento assistito e sintonizzato con la musica ha molteplici utilizzi e si applica secondo il ritmo o il carattere melodico a seconda delle esigenze (Postacchini, 1987).

Nella seconda seduta del 27 gennaio ci siamo dedicati all’elaborazione delle diverse modalità risolutive e alla loro efficacia dati gli obiettivi attuali messi a punto.

Una volta che Paola ha riconosciuto, peraltro ben presto, che il suo desiderio intenso era che io riuscissi a diminuirne il dolore, abbiamo formulato l’obiettivo da perseguire in termini positivi – stare bene – nel senso di: “essere abbastanza equilibrata, in contatto con me stessa e cosciente della mia situazione; riconoscere e rispettare i bisogni del mio corpo riguardo al movimento e al riposo; avere dolori sopportabili; dormire abbastanza bene; riuscire a parlare con il prossimo delle mie esperienze interiori ed anche mostrarmi nel mio stato di debolezza; permettermi di rilassarmi, fare ginnastica e passeggiare ogni giorno all’aria aperta”.

La formulazione dell’obiettivo si realizza in un arco di tempo breve e serve ad orientarsi nel contingente.

Le strategie terapiche, o meglio i principi, possono essere sintetizzati nel seguente piano di stimolazione.

Facilitazione e sostegno:

  1. rilassamento psicofisico generale e autopercezione;
  2. consapevolezza corporea;
  3. disponibilità all’esperienza e a confrontarsi con se stessi e con la malattia;
  4. espressione emotiva in forma verbale diretta e artistica;
  5. integrazione della parte sintomatica con il resto del corpo data l’immagine corporea attuale;
  6. autonomia nel processo di guarigione.

Nel complesso cerco dunque di offrire a Paola uno spazio dove potersi rilassare ed essere se stessa, riconoscersi e ritornare alla sua interezza. In altri termini creare le condizioni che permettono di superare lo stato di blocco attuale:  vero scopo della terapia breve (Marc e Picard, 1996).

Nelle sedute musicoterapiche gli interventi si sono concentrati sul rilassamento musicoterapico profondo con induzioni verbali e musica dal vivo di sostegno; sull’ascolto di musica classica con esercizi di movimento assistito e attivi (inizialmente sdraiati, poi anche seduti ed in piedi); sull’improvvisazione diadica strumentale libera o a tema; sull’improvvisazione singola strumentale libera o a tema; sulle esperienze audiovibratorie tramite il lettino sonoro; sulle istruzioni di autotrattamento e sul colloquio di sostegno.

Il trattamento di Paola si è sviluppato in sette sedute e si è concluso il 10 di aprile. Nel corso delle prime tre sedute i dolori sono diminuiti notevolmente diventando tollerabili. Successivamente è riuscita a spostare l’attenzione sulle emozioni e la loro espressione tralasciando la dimensione soltanto fisica, prima predominante. Qui si inserisce anche il riconoscimento della sensazione del “braccio morto”: dalla paura è arrivata all’identificazione positiva del meccanismo dissociativo generato dal trauma psicofisico e quindi alla sua accettazione che a sua volta ha provocato un rilassamento e una percezione nuova e reale del braccio.

Concluse queste esperienze è terminato naturalmente anche il processo complessivo e l’obiettivo è stato raggiunto in maniera per lo più spontanea.

I casi per i quali è indicata la musicoterapia breve

Molte terapie brevi terminano con un risultato positivo sia per la fase contingente che futura, dato che lo sviluppo personale è in costante espansione (Bengel et. al., 1998).

Negli ultimi due anni ho potuto osservare che la terapia breve risulta particolarmente efficace quando:

  1. il paziente non ha handicap mentali ed  è autosufficiente;
  2. la problematica è circoscritta ed è possibile formularne una soluzione;
  3. i problemi di salute sono diagnosticati ed è stata assegnata la cura medica;
  4. il paziente è disponibile a riflettere in modo attivo sui disturbi del suo equilibrio psicofisico;
  5. si tratta di una situazione per la quale è possibile trovare una soluzione in tempi brevi.

Se sussistono tali elementi la possibilità di sperimentare un percorso positivo in questo setting è elevata.

Questo profilo è di primaria importanza poiché la terapia breve non può essere prescritta soltanto in base ad una diagnosi, non conseguirebbe infatti risultati positivi. Ricordiamoci inoltre che lo stile di superamento personale della malattia è decisivo (Gruhlke et. al., 1999).

Le mie esperienze personali fanno riferimento a pazienti con disturbi relativi a: emicrania, sindrome di dolori reumatici, dolori cronici a seguito di traumi o interventi chirurgici, disturbi funzionali organici come la gastrite cronica, colon irritabile, asma, disturbi vascolari come il morbo di Raynaud, il morbo di Sudeck, dolori psicosomatici ecc.

La musicoterapia breve può essere di sostegno anche a pazienti che seguono un trattamento per malattie come il tumore oppure l’infarto cardiaco.

La forma di musicoterapia breve essendo orientata sulla persona, sullo stile personale di superamento della malattia (la ricerca di una soluzione) e sulla struttura funzionale del disturbo è di conseguenza individualizzata.

In un’ottica critica molti professionisti sostengono che la terapia breve elimina il sintomo senza provocare un cambiamento duraturo, che al contrario è conseguibile con un trattamento terapico più lungo. Tuttavia, nel corso della mia esperienza la terapia breve si è mostrata per molte persone utile, economica, fattibile e risolutiva ad ampio raggio.

Da quanto complessivamente osservato è immediato che questo tipo di setting non è invece indicato per il lavoro con i bambini con gravi disturbi nello sviluppo.

Le tecniche musicoterapiche principalmente utilizzate nel setting della terapia breve

Molti pazienti di musicoterapia breve si rivolgono a me innanzitutto per un aiuto per i loro dolori e perché mi conoscono personalmente. Il musicare non è certo al centro del loro interesse iniziale. Tutto ciò, almeno all’inizio, caratterizza la forma della seduta terapica. Molte persone non si sentono “musicali” oppure non credono di essere in grado di suonare uno strumento; sono inibiti benché allo stesso tempo curiosi. Il carattere particolare della musicoterapia, l’essere una realtà sconosciuta e talvolta anche con un richiamo magico alimentano speranze. Ne consegue che le prime sedute siano incentrate sul dialogo verbale e sulle tecniche musicoterapiche ricettive.

Nei casi di tensione o disturbi fisici è molto adatto il rilassamento musicoterapico profondo con guida verbale orientato sulla percezione del corpo  e di sé. Al contrario le visualizzazioni o i viaggi di fantasia, sebbene siano rilassanti, sono spesso fuorvianti per l’autopercezione.

Nella musicoterapia medica (Aldridge, 1999) il tema dell’autopercezione è un punto di partenza fondamentale. Molti disturbi sono causati dalla dissociazione psicofisica e del  procedere in dissonanza con se stessi (un esempio tipico è l’infarto cardiaco da stress prolungato).

Una volta fatto il primo passo il paziente si percepisce nella sua globalità ed è pronto a vedere la sua malattia in relazione a se stesso; a quel punto possono essere introdotte delle tecniche attive come, tra le più utilizzate, l’ascolto guidato di musica con la pittura (Tischler e Moroder, 1998), l’improvvisazione diadica o individuale, libera o a tema, danze semplici, canzoni con movimenti specifici, improvvisazione di movimenti liberi con musica.

La scelta della tecnica dipende dalla disponibilità del paziente. Certamente tutte le proposte del musicoterapista devono essere presentate sotto forma di invito che come tale può essere accettato, rifiutato o modificato (Nordoff e Robbins, 1977).

Generalmente pongo attenzione al fatto che la mia proposta economica, sia accettabile per il paziente e corrisponda ad almeno uno dei suoi interessi: “la creatività nasce dalla libertà” (Biedermann, 1998).

Le proposte musicoterapiche sono anche un campo sperimentale dato che è possibile che si rivolgano a situazioni al di fuori dell’ordinario. In tutte le attività cerco di trovare tra le possibili soluzioni quella che il paziente non ha ancora pensato.

Quotidianamente osservo però che molte persone non sono in grado di sperimentare e procedono semplicemente per abitudine, secondo convenzione. Il setting durante la seduta può diventare pertanto anche per gli adulti un ambiente per imparare a sperimentare, sperimentarlo e incontrarlo attraverso l’altro, nello specifico il terapista.

Gli obiettivi della musicoterapia breve

La terapia breve definita in senso stretto ha lo scopo di giungere ad una soluzione (Marc e Picard, 1996); un obiettivo che ripropongo anche nella musicoterapia breve. Una situazione stagnante deve essere sciolta per poter tornare fluida e per poter raggiungere un sano equilibrio si deve avere a disposizione tutte le risorse (Kühn-Bär, 2002).

Come nell’esempio precedentemente riportato, il paziente formula con l’aiuto del terapista il suo obiettivo personale attuale. Un obiettivo che descrive il cambiamento inteso perseguire e lo stato psicofisico una volta raggiunto l’obiettivo stesso. La formulazione positiva dell’obiettivo è orientata anche sullo sperimentabile, sul riconoscibile e il perseguibile. Ciò è pietra angolare del percorso e spesso richiede pazienza, tempo e confronto.

In qualità di musicoterapista  il mio impegno vuole portare al:

  • rilassamento e percezione di sé;
  • riconoscimento dei propri bisogni;
  • rafforzamento della propria consapevolezza, dell’auto-osservazione e della forza espressiva;
  • rafforzamento della prontezza a sperimentare e a cambiare;
  • riconoscimento del comportamento che inibisce o rallenta la soluzione;
  • riconoscimento delle proprie risorse che contribuiscono alla guarigione.

Su queste basi insieme al paziente, dato lo stato della malattia, elaboro una soluzione che indirizzi alla guarigione. Il concetto di psicopatologia progressiva (già affrontato nel capitolo 1) formulato da Benedetti (Benedetti, 1998) è in questo senso di enorme aiuto e nel mio contesto si combina con quello di patologia psicofisica tanto che si potrebbe parlare di “psico-fisio-patologia progressiva”.

A livello intermediario elaboriamo un percorso che porta al superamento dello stato attuale e poi nuovamente all’autonomia personale.

Come già osservato nel capitolo precedente, anche qui è da evidenziare che il concetto terapico non è ad orientamento diagnostico bensì orientato sul paziente, sul suo stile di superamento della malattia e sulla struttura funzionale dei disturbi. E’ per questo che grazie alla musica come mezzo e al diverso corso della malattia è possibile intervenire positivamente. Non a caso la musicoterapia trova sempre più riconoscimento e utilizzo nell’offerta di servizi terapici degli ospedali pubblici (Nägeli, 2002; Kuhn-Bär, 2002) e addirittura è stata introdotta nelle terapie intensive (Haffa-Schmidt, 1999) e nell’assistenza psico-oncologica ambulatoriale (Bilek, 1999).

Tratto da “Crescere Insieme”, Vesalius, Costanza, 2007

 

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