La valutazione del successo terapico

 

Di Wolfgang Fasser, Musicoterapeuta, SFMT, AIM

Nella osservazione iniziale del paziente si rilevano le abilità e le difficoltà personali. L’osservazione musicoterapica segue criteri specifici. I risultati che ne conseguono sono utili anche per la formulazione del giudizio complessivo dell’équipe.

Ciascun progetto musicoterapico contiene, accanto al risultato dell’osservazione diretta, le informazioni anamnestiche, mediche e psicologiche, obiettivi e finalità e un piano di stimolazione individuale.

Ognuno è formulato in maniera tale da essere comprensibile per il paziente o i responsabili familiari, il personale sanitario e quanti altri sono coinvolti e dunque verificabile; è importante usare un linguaggio tecnico leggibile anche da i non esperti. Il processo di miglioramento diventa in questo modo riconoscibile e influisce sulla messa a punto degli interventi successivi.

Dato che l’intervento musicoterapico è solo uno fra tanti (in proposito si parla infatti di progetto globale) è importante riflettere su quali siano all’interno di un programma terapico composito i fattori di successo imputabili direttamente alla musicoterapia, quanto gli sviluppi positivi in ambito extra musicale dipendano dal lavoro con la musica e se i successi conseguiti siano veramente legati alla terapia oppure alla crescita naturale del paziente.

Al momento come categoria professionale siamo sotto forte  pressione per il dover dimostrare ciò che la nostra terapia produce e con quali modalità: una richiesta che per quanto possa essere discutibile invita alla riflessione e all’osservazione del nostro operato.

La verifica del percorso terapico e del suo sviluppo nella quotidianità musicoterapica

Nel quotidiano devo rendere conto dell’efficacia della mia musicoterapia  fondamentalmente a:

• me stesso;
• al paziente ed eventualmente ai suoi familiari;
• al medico curante;
• all’équipe;
• a chi sostiene le spese.

Gli strumenti  che utilizzo all’interno del processo terapico per stimarne l’efficacia sono di natura diversa: dall’osservazione diretta nel gioco libero e nelle attività strutturate alle registrazioni audio, video-sequenze di situazioni specifiche ecc. Ulteriori impressioni e informazioni le rilevo poi dalle visite a casa del paziente, al nido d’infanzia, oppure a scuola.

La maggior parte del tempo la trascorro comunque con il bambino nella stanza della musicoterapia: vivendola e vivendoci nel dialogo gestaltico. Dall’’interazione si colgono infatti più elementi.

Sulla base delle molteplici informazioni rilevate è possibile dunque redigere il protocollo di una seduta in forma narrativa.

Il metodo evidenziato da Postacchini et. al. (1997) indica una rappresentazione scritta delle esperienze riconosciute e formulate dal musicoterapista. Le annotazioni dell’esperienza specificano in primo luogo il contenuto di quanto accaduto, cioè l’intero decorso della seduta e in secondo luogo ciò che il musicoterapista ha avvertito e percepito: sentimenti, immagini, associazioni e pensieri. Particolare attenzione viene data all’aspetto sonoro-musicale.

Nella prima fase di stesura del protocollo si tratta principalmente di rappresentare le esperienze interiori ed esteriori; le analisi e le ipotesi vengono infatti esaminate in un secondo momento.

In questo protocollo viene descritto il percorso di una seduta con una bambina pluriminorata ipovedente con coinvolgimento familiare.

Protocollo della seduta musicoterapica

• Protocollo n. 118 del 2 novembre 2001
• Data di protocollo: 3 novembre 2001
• Paziente: Marina
• Musicoterapista: W. Fasser
• Durata della seduta: dalle 16.30 alle 17.30
• Modo di lavoro: musicoterapia integrativa
• Luogo di lavoro: Atelier “il Trillo”, stanza del pianoforte
• Setting: standard
• Altre persone presenti: la madre E. e il padre P.
• Documentazione: scritta

Descrizione dello svolgimento

Accolgo la famiglia nel corridoio, fuori sento un vento vivace: è particolarmente freddo. E. chiude velocemente dietro di sé la porta e salgono le scale.

P. porta la bambina. Parlo con lei, risponde con una voce scherzosa: “Ciao Otica”. Ridiamo; mi sembra quasi che mi imiti in forma comica. P. mette a sedere la piccola su di una grande sedia, mi inginocchio lì accanto sul pavimento. I genitori posano le loro giacche a vento e si siedono lì vicino.

Chiacchiero un po’ con Marina. Cerca di acchiapparmi, mi tiene per l’orecchio, mi accarezza le guance continuando a rispondere alle domande. Dice di essere stata a scuola, mentre la madre, sorridente, fa segno di no: “No, Marina, ti sta crescendo il naso!”, sorridiamo. Marina, un po’ altalenando, si piega in avanti. P. la tiene al gomito sinistro. Mi chiedo se sia stanca. Dopo il mio incoraggiamento si distende e resta dritta per un momento. Le dico di venire da me al pianoforte, lei spontaneamente dice: “Piedi”, che significa: “andiamo a piedi!”. La sorreggo da dietro al dorso e ci incamminiamo verso il pianoforte. Con il mio aiuto al ginocchio sinistro, con una mano, forse i piedi non si incrociano, quindi fa dei piccoli passi. Il suo “andamento” ha un carattere staccato, ritmicamente piuttosto ordinato. Ci sediamo sulla sedia, la piccola Marina siede sulla mia coscia. Comincia subito a suonare. Dico: “ferma, ferma, dobbiamo suonare in due!”. Si ferma e mi aspetta. Si tratta di un gioco di coppia: cominciamo con delle calme improvvisazioni. Sono sorpreso dal fatto che oggi suoni prevalentemente un tasto alla volta. Riesce bene, le sue note sono piano e lunghe oppure forte e brevi. Reagisce quando mi sente facendomi “spazio”, poi riprende di nuovo suonando anche “vicino” a me. Percepisco questo modo di suonare e le dico che adesso dobbiamo suonare piano. “Piano, piano” le sussurro nell’orecchio. Risponde: “forte!” ed è così che suona. Insisto e la cosa riesce. Suoniamo una lunga interpretazione con i temi del piano e del forte, singole note ed accordi. E’ divertente. Nel frattempo mi chiede di cantare il suo nome ed il suo indirizzo, cosa che subito faccio. Scelgo il modo dorico di do e suono piano e leggero. Imita con libere note, cioè in forma atonale. Nel fare ciò riprende la mia melodia discendente e poi quella ascendente. I suoi intervalli sono irregolari, accidentali, la direzione  è comunque sempre la stessa. E’ un qualcosa di più di “scarabocchi sonori”. Adesso Marina, accanto al significato della parola ed al ritmo della sillaba, sembra aver riconosciuto anche un riferimento all’andamento della melodia. Sono davvero curioso. Questa improvvisazione dura da circa 20 minuti ed è stata costantemente interessante per me. Approfitto di un momento di calma per rivolgermi al prossimo gioco. Al ritmo della melodia riecheggiante ci giriamo sulla sedia del pianoforte e ci rivolgiamo ai genitori. Entriamo in contatto con loro mentre mi intrattengo con Marina sui colori dei loro maglioni. Riesce a riconoscerli soltanto con l’aiuto della madre.

Abbasso il mio ginocchio quel tanto che serve per far poggiare i piedi della bambina sul pavimento. E’ in una posizione simile a quella che avrebbe sulla sella di un cavallo. I piedi sono a circa 30 cm. l’uno dall’altro, è dritta, la sorreggo leggermente per essere sicuro che non cada in avanti. Regge da sola il suo peso senza oscillare e senza reagire con movimenti associati. Dice: “camminare”. Mi congratulo per il suo portamento autonomo dritto e giochiamo un po’ allargando e stringendo le mie ginocchia. Riesce bene. Quando le dico che deve tenere unite le mie ginocchia, si china con la testa verso il basso e dice: “così”. Siamo tutti molto contenti. La aiuto ad andare dalla mamma. Restiamo in piedi dinanzi a lei ed io le chiedo di stringerle la mano. La saluta, poi lo fa anche con il padre. Utilizza senza problemi le due formule: “Ciao Babbo”. Proseguiamo. Quando le chiedo dove stiamo andando, dice con un po’ di ritardo: “Tutu” e si dirige realmente nell’angolo del tutu: la Marimba. Resto stupefatto. Il suo andamento ritmico è più armonico di prima e va molto bene. Il leggero aiuto che le do serve perché non pieghi il ginocchio così che possa facilmente posare le gambe. E. osserva attentamente e poi chiede se non sarebbe possibile costruire un sostegno per alleggerirle questa leggera abduzione nel portamento della gamba, per andare così incontro alla sua voglia di camminare. Approvo. Penso che questa sia una soluzione di mezzo trattabile. Mentre proseguiamo, canto ritmicamente alcune melodie inventate. Regolo la pulsazione con i passi di Marina. Per me è una sfida il cantare ad un ritmo parzialmente organizzato. Si rivolge di nuovo verso la mamma, poi verso il padre, si è stancata. La metto seduta sul pavimento, appoggiata alle mie gambe e termino il canto con un glissando discendente. Mi sento accaldato, una volta ancora mi sento euforico per le sue capacità di movimento. “Imparerà ancora a camminare?” chiedo dentro di me. Mi metto dietro di lei e la faccio appoggiare a me. Adesso, con calma, ci dedichiamo alla scuola della parole.

Giochiamo con i consueti collegamenti. Con esattezza e chiarezza sorprendente ripete la pronuncia. Riesce pure a fare dei collegamenti imprevedibili. Marina sta ascoltando molto attentamente. Ogni tanto emerge una parola conosciuta al posto di una parola simile di fantasia. Provo a vedere se può ripetere anche più parole nella forma delle frasi standard. Esempio: Ciao babbo come stai? Ciao Mamma come stai? Io sono Marina ecc. Nel farlo mi riferisco ai genitori: io sono…ecc. Marina lo fa con zelo e riesce bene. Ci congratuliamo ma senza applaudire. Dopo circa 15 minuti terminiamo la seduta. Siamo tutti soddisfatti.

Ci salutiamo in una calorosa atmosfera.

L’annotazione paziente e la conseguente elaborazione del protocollo sono di enorme valore e molto stimolanti. Infatti, permettono non solo di comprendere il processo terapico, ma di individuare anche la chiave con cui leggere la realtà. Di conseguenza la consapevolezza si intensifica e l’osservazione dei vari episodi diventa più differenziata. La sensibilità nell’osservazione partecipata e diretta muta così come il patrimonio di ricordi di quanto accaduto.

Dato che il nostro operato musicoterapico non è modellato soltanto sull’empatia, bensì fortemente anche sulle sintonizzazioni (Postacchini et. al., 1997), spesso è possibile riconoscerne in seguito la parte dinamica.

Per ottenere un’ampia visione è necessario redigere, oltre ai protocolli delle singole sedute, una relazione quadrimestrale oppure annuale che evidenzi chiaramente le linee di sviluppo e il flusso del processo terapico.

La riflessione sui protocolli delle sedute è un processo complesso. Per ordinare l’intero materiale e catalogarlo mi rifaccio a schemi specifici. Ad esempio, nel lavoro con i bambini mi oriento con una griglia di sviluppo di Kjppart (1984a; 1984b); uno strumento, molto diffuso in ambiti terapici e pediatrici che contiene i seguenti elementi:

1. motorietà grossolana;
2. motorietà fine;
3. capacità manuali;
4. equilibrio e coordinazione;
5. vista;
6. ascolto e linguaggio;
7. Competenze psicosociali

Ciascun ambito contiene molte domande relative alle diverse competenze del bambino data la sua età. Una rappresentazione grafica permette, al vedente, di vedere immediatamente la situazione dello sviluppo. A me le domande servono per l’orientamento e con l’aiuto dell’assistente, una segretaria vedente, riesco a farmi un’immagine della griglia di sviluppo.

Gli schemi per l’osservazione musicoterapica di Bonardi (1995), Gieselmann (2001), Benenzon (1988) e Manarolo (1996), riportati in appendice,  mi sono utili invece per il lavoro con le persone portatici di handicap mentale oppure con gli adulti nella terapia breve.

Per situazioni complesse ho compilato con successo, in un intervallo di tre mesi, l’arco dettagliato di valutazione di Boxhill (1991) ottenendone così la panoramica globale.

Allo stesso modo elaboro anche schemi orientati sulla situazione individuale per poter trascrivere lo sviluppo musicale: sviluppo ritmico, sul tema dell’intonazione, del canto, sulla scelta degli strumenti ecc.

Per l’auto-osservazione utilizzo la scheda di auto-osservazione in musicoterapia di Bonardi (1995) conseguendo buoni risultati.

Come prima osservato, redigo dei protocolli narrativi fin dall’inizio della terapia e li  analizzo e li elaboro successivamente con gli schemi appena considerati.

Nella seduta musicoterapica l’osservazione con il ricorso degli schemi mi limita tenendomi distante dall’esperienza in corso.

L’osservazione, indipendentemente da come venga considerata, per natura rimane comunque di carattere soggettivo tanto che l’esattezza dei test può rivelarsi presto pseudo-obiettiva (vedi ad esempio Campbell e Fiske, 1959).

Ciononostante la descrizione strutturata tramite gli schemi esaminati è un valido sussidio e permette una rappresentazione visiva, immediatamente leggibile, dei punti rilevanti del processo.

Il protocollo narrativo invece aiuta l’osservatore a raccontare, formulare, comunicare e percepire quanto vissuto nella seduta terapica.

L’osservazione musicoterapica specifica

Nell’incontro con il paziente il musicoterapista presta ovviamente particolare attenzione a tutti i fenomeni sonoro-musicali e tenta di riconoscere che tipo di influenza  una certa musica abbia sul paziente: il significato che ha o rappresenta per lui, il suo modo espressivo musicale ecc.

I criteri di osservazione sono molti. Ad esempio, nell’ambito preverbale l’analisi della voce e il suo riferimento al movimento vengono considerati in maniera diversa rispetto alla musicalità del parlare nella musicoterapia ad orientamento psicoterapico con gli adulti. L’orecchio del musicoterapista è tutto aperto e ascolta quanto possibile cercando di entrare in contatto con le espressioni della musicalità.

Nel mio lavoro l’identikit musicale (Spaccazzocchi, 2000) si è rivelato lo strumento più appropriato, oltretutto utilizzabile secondo più modalità.

All’interno delle sette categorie (ascolto, movimento, linguaggio, canto, suono, composizione e collezionismo di musica) è possibile rilevare a tutti i livelli di sviluppo e  gradi di handicap i relativi profili delle capacità. Oltre ad esse ne possono essere impiegate altre come il ritmo, la melodia, l’armonia e il timbro oppure semplicemente i parametri del suono (acutezza, intensità, durata e timbro).

Rifacendosi a questo strumento per la descrizione complessiva del percorso di dodici o più sedute nell’ambito di un protocollo narrativo è possibile, con un certo dispendio di tempo, ottenere un’immagine dettagliata dell’essere musicale del paziente.

La ricerca dell’espressione musicale in movimento e dell’organizzazione spaziale ci permette di riconoscere il melodico, il ritmico e l’armonico.

Queste trasposizioni del concetto di musica anche sul movimento e nella forma dell’attività nello spazio possono poi riportare, eventualmente,  a interventi terapici. Per esempio per un bambino iper-attivo ordinare e strutturare la seduta secondo il tema e il tempo, vale a dire creare una composizione, sono attività molto valide e di sostegno.

Analizzata nell’ottica musicale, l’organizzazione della seduta si sviluppa dal caos sonoro di un’improvvisazione free-free (Lacy, 1994) fino ad un arrangiamento di parti composte e parti  improvvisate con un inizio ed una chiusura riconoscibili.

Nel mio approccio integrato persino le traduzioni del musicale dal sonoro-musicale all’ambito extramusicale e viceversa, sono legate l’un l’altra in modo peculiare ed interdipendente. In quest’ottica ad esempio un disturbo fisico nel camminare può essere concepito anche come problema ritmico. L’occuparsi del  ritmo e del suo sviluppo in senso fisico, creativo e musicale può aiutare a superare la difficoltà. Il rapporto fra il mondo musicale e quello fisico può essere costruito attraverso il gioco di movimento musicale, il suono strumentale ad integrazione terapica e l’ascolto di musica con movimenti strutturati attivi o anche assistiti. L’esperienza corporeo-sonoro-musicale è l’integrazione riuscita di questo sforzo.

 Il colloquio con l’équipe

La riunione del team, due o tre volte durante l’anno di trattamento, fa emergere osservazioni generali o specifiche. Tendenzialmente vengono descritte le osservazione elaborate in tutti gli ambiti. Gli sviluppi specificamente musicoterapici benché non siano i più significativi, godono comunque di grande interesse da parte dei colleghi dell’équipe.

Queste riunioni mi aiutano in particolare a sentirmi integrato all’interno di un grande gruppo e per me il coinvolgimento è un sostegno considerevole.

Dato che il tempo e è sempre limitato e invece ce ne vorrebbe molto per discutere un processo terapico di ventiquattro sedute, ci dedichiamo soprattutto ai bisogni e alle decisioni urgenti.

L’incontro dell’équipe è anche espressione importante dello sforzo comune per il paziente. Spesso siamo dai tre ai quattro specialisti a stare accanto al bambino per aiutarlo. Così attraverso questi momenti di gruppo riesco a ridimensionare e a ridimensionarmi, sentendo con fiducia l’essere un gruppo nel quale le responsabilità sono sostenute collegialmente e non individualmente.

Il successo del bambino nella guarigione o nello sviluppo è senza dubbio da attribuire in primo luogo al bambino stesso e alla sua famiglia, ma  certamente in seconda battuta anche al lavoro comune.

La riunione dell’équipe anche se è solo un mezzo relativo per il controllo della riuscita della terapia ha ugualmente un significato di molto valore.

Per me  la lettura comune del protocollo narrativo e la sua analisi, il confronto personale con il supervisore e le riunioni di équipe costituiscono nell’insieme una rete abbastanza sicura e attendibile per poter valutare il mio operare con il paziente. Infine, vorrei aggiungere che la verifica è un’opera in progresso perché caratterizzata dalla relatività. Comunque, nello stesso momento, rimane lo sforzo giusto per orientarci nel nostro impegno nei confronti del paziente.

Tratto da “Crescere Insieme”, Vesalius, Costanza, 2007