La musicoterapia integrativa espressione dell’integrazione di fisioterapia e di musicoterapia

Di Wolfgang Fasser, Musicoterapeuta, SFMT, AIM

Introduzione

L’origine professionale del musicoterapista fino ad oggi è ancora molto varia: si va da quella di insegnante, a quella di medico, di psicologo, di musicista, di assistente sociale, di fisioterapista, di logopedista ecc.. Generalmente si tratta di professionisti che si interessano, studiano e si specializzano ulteriormente in musicoterapia.

Una delle immagini più diffuse è quella derivante dall’integrazione professionale di due professioni (Postacchini et. al., 1997). Ne consegue che la musicoterapia sia fortemente modellata dall’attività primaria del professionista e il contesto nonché dal suo stile personale sebbene possa sussistere anche il caso contrario (Benenzon, 1988) ovvero il professionista che concepisce la musicoterapia come prima e unica professione.

Attualmente in Europa ci sono diversi percorsi di formazione musicoterapica e in base ad essi la tipologia di diplomati si costituisce fondamentalmente di quattro tipi:

  • MT: Musicista e terapista, ovvero una doppia qualifica professionale;
  • Mt: Musicista che pratica terapia;
  • mT: Terapista che utilizza la musica;
  • mt: professionista che pratica la musica e la terapia.

Nell’ambito professionale, nel difficile processo di definizione, relativamente alla musicoterapia ci si domanda frequentemente (Postacchini et. al., 1997) che cosa sia il musicale della terapia e che cosa sia  il terapeutico della musica e del musicare. Il dibattito è incessante e tuttora in corso.

I professionisti si attengono molto al concetto di musica e di terapia personalmente prescelto tanto che le divergenze sono notevoli (Bruscia, 1993). Tuttavia, nell’arco degli ultimi cinque anni, è stata raggiunta una maggiore strutturazione e chiarezza nella precisazione dei modelli di lavoro, delle teorie e delle proposte. I tentativi di definizione (Bruscia, 1993) delineano una serie di categorie in cui sono raggruppabili la maggior parte delle attività.

Grazie agli sforzi rispettabili riguardo alla coordinazione e allo sviluppo di sinergie tra le associazioni professionali, al momento, 2007, è stato formulato un profilo professionale uniforme e le modalità di procedimento (terapiche) corrispondenti.

L’atteggiamento tollerante e aperto del mondo musicoterapico italiano accoglie comunque molte forme di musicoterapia e si avvicina molto alla realtà quotidiana di applicazione. Malgrado ciò, se andiamo al di là della definizione collettiva professionale e del processo di riconoscimento, entrambi fondamentali e necessari, si ritrova che la situazione individuale del musicoterapista dipende essenzialmente dalla persona stessa, dal suo sviluppo umano e professionale e dalla capacità di riflettere su se stesso e sulla sua attività terapica (Vörkel, 1999).

In quest’ambito vorrei mostrare quali siano le mie risorse e le modalità di integrazione adottate dalle quali deriva lo stile di lavoro attuale, ovvero la musicoterapia integrativa.

 

Le risorse più importanti del mio agire quotidiano nella musicoterapia

Nell’incontro con i malati sono necessari sia la formazione professionale formale sia qualità ed elementi non professionali che si rifanno alle esperienze personali. In questo senso, ad esempio, la propria esperienza di malattia e l’esperienza del dolore sono fattori da non sottovalutare (Vörkel, 1999). Complessivamente bisogna tendere ad un’integrazione armonica di entrambi. In particolare nel lavoro con i bambini quest’integrazione è veramente un presupposto necessario.

Nel mio specifico le risorse più importanti relative al campo della formazione professionale e al campo della formazione non professionale sono schematicamente le seguenti:

Formazione professionale:

  • Fisioterapia: quattro anni di formazione di base e trenta anni di esperienza clinica in ambito medico.
  • Specializzazione post-diploma nell’ambito delle malattie neuro-muscoloscheletricche e del loro trattamento.
  • Psicoterapia umanistica centrata sul corpo: Rolfing, bioenergetica.
  • Terapia breve:  formazione di base nel concetto di Palo Alto.
  • Terapia integrativa di coppia e familiare: formazione di base.
  • Psicologia transpersonale: introduzione e pratica della respirazione olotropica.
  • Musicoterapia: corso quadriennale ad Assisi.
  • Specializzazione in musicoterapia: congressi e workshops su temi musicali e terapici.
  • Musica: formazione musicale di base, introduzione al suono strumentale (sassofono, percussioni e pianoforte), improvvisazione Jazz, fenomenologia musicale, lezioni di canto e di impostazione vocale.
  • Supervisione: 5 anni di supervisione ad orientamento processuale in ambito musicoterapico.
  • Musicoterapia didattica: percorso individuale di tre anni e seminari di gruppo.

Formazione non professionale: Psicoanalisi e psicoterapia:

  • autoesperienza in psicologia analitica secondo K.G. Jung, per tre anni;
  • autoesperienza in terapia di coppia;
  • autoesperienza in forme psicoterapiche umanistiche ad orientamento corporeo;
  • autoesperienza in respirazione olotropica (psicologia transpersonale);
  • autoesperienza di varie attività musicali.
  • Da 35 anni esperienza con diverse pratiche di meditazione.
  • La perdita della vista durante l’adolescenza, la perdita della vista dei miei fratelli e il cammino di vita successivo.
  • Esperienza di vita in quattro realtà culturali: Svizzera, Inghilterra, Lesotho e Italia.
  • Incontro con la povertà come volontario in Africa.
  • Molteplici esperienze di vita nella natura e introduzione alla visione sciamanistica attraverso la medicina naturale indigena in Lesotho.
  • Quindici anni di condivisione attiva in un movimento cattolico in qualità di guida di gruppi intergenerazionali.
  • Il credo cristiano personale e il confronto con altre religioni.
  • L’incontro con persone malate.
  • L’essenzialità come scelta di vita.
  • Autoesperienze pluriennali di formazione sulla scuola di recitazione antroposofica.
  • Autoesperienze con innumerevoli corsi sui temi: danza, voce, teatro, contatto, musica ecc.
  • Studio autodidattico della letteratura scientifica del campo.
  • Molteplici attività musicali.

Già da questo quadro sintetico e non esaustivo è possibile riconoscere una parte delle mie diverse risorse.

Nel percorso verso la nuova identità professionale ho sperimentato fasi di incertezze produttive anche se sul momento mi risultavano irritanti e forse anche motivo di confusione evoluzionaria.

L’incertezza mi ha indotto a confrontarmi  e rimettermi in discussione e ciò mi ha aiutato a raggiungere un nuovo equilibrio nella mia identità.

La supervisione individuale mi è servita a riconoscere gli elementi che costituiscono e caratterizzano il mio essere professionale e senza la necessità né l’obbligo di dovermi attenere immediatamente ad una definizione formale specifica, ho potuto riordinare nuovamente l’insieme. Questo processo ha richiesto la libertà di non dovermi definire, cioè di “essere nessuno”. Sulla base dell’incertezza produttiva (Biedermann, 1998) si è creata la nuova struttura: la musicoterapia integrativa.

 

Uno più uno fa due, oppure fa anche tre?

In qualità di fisioterapista con esperienze cliniche in diversi settori e contesti differenti appartengo anch’io alla categoria dei professionisti che hanno scelto la musicoterapia come specializzazione aggiuntiva. In realtà all’inizio della nuova specializzazione pensavo che gli elementi musicoterapici potessero essermi d’aiuto nel lavoro fisioterapico e mai avrei immaginato che la formazione polidirezionale e interdisciplinare avrebbe riformato tutto il mio pensare e il mio operare.

Tramite il nuovo processo formativo mi divenne ben presto chiaro che il futuro lavorativo sarebbe stato improntato alle esperienze professionali nascenti, alle nuove conoscenze e competenze anche se non sapevo ancora che si sarebbe totalmente basato sul nuovo approccio: un approccio il cui elemento significativo centrale è la relazione con i suoi transfert, controtransfert e la dualizzazione. Ciò significava abbandonare la predominanza del modello diagnostico-terapico e proseguire secondo un processo orientato alla persona e alla struttura funzionale del disturbo o dell’handicap e in cui viene introdotta l’arte come mezzo curativo “non medico”.

Nella fisioterapia si trattano disturbi fisici ma si ha a che fare anche con il comportamento, i processi di apprendimento e lo sviluppo umano. Tuttavia nel metodo tradizionale i “mezzi non fisioterapici” vengono introdotti poco o per niente; l’attenzione è rivolta interamente alla persona all’interno del modello diagnostico-terapico prescelto. Il ricorso a mezzi non propriamente medici a fini curativi si va sempre più diffondendo poiché è riconosciuto e dimostrato che un approccio esclusivo non è sempre il più efficace; questo in particolare in ambito psichiatrico (Nardocci, 2001).

La domanda centrale che mi sono posto fin dall’inizio è come sia possibile integrare le mie competenze, il pensiero e i punti di vista di entrambe le professioni per rispondere nella maniera più opportuna ai bisogni della persona che cerca aiuto.

Nel tentativo di trovarne una risposta mi sono concentrato sui concetti di fisioterapia musicoterapica, musicoterapia fisioterapica, musicoterapia incentrata sul corpo ecc. Questo gioco di parole derivato dall’esperienza del vuoto ancora da colmare, mi ha portato oltre, cioè dove era contenuto il vero risultato: l’incontro terapico e il suo processo dialogico. Sulla base di questo, la nuova forma lavorativa, che negli anni 1999-2001 si è espressa in 2400 sedute circa, è diventata identificabile e sempre meglio descrivibile strutturandola in forme musicoterapiche comuni.

La conclusione a cui sono giunto è che servo il paziente nella sua guarigione e il mio trattamento – occupandosi principalmente del paziente con le sue risorse fisiche, psichiche, sociali e spirituali – è di fatto una terapia incentrata sulla persona. La terapia non fa quindi riferimento ad un metodo, ma piuttosto metodi diversi  delineano la strada per la terapia del paziente. Si tratta dunque di procedere al di là del metodo, in maniera simile alla “musicoterapia integrativa” nata dall’ambito della terapia gestaltica e descritta da Frohne-Hagemann (1999). Il mio approccio quindi si differenzia sostanzialmente da una terapia ad orientamento primario diagnostico. Naturalmente la diagnosi e gli stati patologici influiscono sul pensiero e sul modo di agire però tutto questo in forma integrata e non come valore di riferimento dominante e unico.

Oltre a ciò è importante considerare che i pazienti non chiedono del metodo, ma  cercano aiuto. Molte persone (tra cui anche il personale sanitario) non sono affatto in grado di decidere autonomamente quale forma di terapia sia loro adatta  poiché ovviamente non conoscono la proposta terapica e le sue implicazioni. In genere, soprattutto qui in campagna, si conosce semplicemente chi può fornire un aiuto per un determinato problema e così si diffonde la voce e i pazienti contattano il medico oppure il terapista. I miei pazienti vengono da me soprattutto perché mi conoscono o ne hanno sentito parlare, hanno fiducia e sperano che io possa aiutarli. Non sanno niente di musicoterapia e fisioterapia, desiderano soprattutto confrontarsi con me rispetto alla loro malattia oppure alle loro difficoltà.

Tutto questo non vuole essere né deve essere inteso come una critica alla specificità della musicoterapia, piuttosto è un’osservazione che evidenzia un fattore rilevante che appartiene al contesto e al quale mi rifaccio nella mia proposta terapica.

L’incentrarsi sull’esperienza e l’orientarsi sulla disponibilità delle risorse esistenti costituiscono un altro presupposto fondamentale del mio metodo di lavoro. La forma di musicoterapia integrativa dispone di molteplici tecniche e possibilità di intervento.  Le tecniche specificamente musicoterapiche sono l’ascolto, l’improvvisazione diadica, l’improvvisazione collettiva, la pratica strumentale terapica, la danza o il canto. A fianco di queste ci sono poi altre tecniche originariamente fisioterapiche, logopedistiche, psicodrammatiche incentrate sul paziente, terapico-comportamentali, sistemiche o pedagogico-curative che possono essere trasformate in proposte musicali. Dato il presupposto di fondo l’obiettivo è arrivare al paziente, al di là del metodo, con le diverse tecniche, integrandole. La differenza sostanziale della mia musicoterapia integrativa rispetto a quella formulata da Frohne-Hagemann che è intesa come psicoterapia con un forte riferimento al corpo e che si occupa anche della parte corporea del disturbo. L’integrazione da me praticata può essere allineata alle forme olistiche che si basano sul principio di interdipendenza tra corpo ed anima.

 

Un esempio pratico: Sara

Per avere un’immagine concreta illustro un esempio. Quello che segue si riferisce ad un progetto musicoterapico elaborato dopo la fase di osservazione e di informazione preliminare.

Progetto Musicoterapico per S.B.:

Procedimento:

Nella fase di osservazione preliminare, nel periodo dal 26 ottobre al 7 dicembre 2000, la signora B. ha presentato la situazione della figlia di 7 anni. Le informazioni fornite sono state completate dal punto di vista medico dalla neuropsichiatra responsabile. Nel corso delle quattro sedute di osservazione musicoterapica seguenti della durata di 45 minuti ciascuna ho poi rilevato ulteriori elementi. Tramite un’attività in forma ludica ed interattiva ho potuto apprendere e sperimentare direttamente quali fossero le difficoltà e le possibilità della bambina. Ho integrato così l’incontro attivo con una visita fisioterapica. I risultati assieme al piano di terapia iniziale e le modalità relative previste sono state discusse con la madre e con la neuropsichiatra.

Riassunto delle osservazioni:

  • Impressione generale

S. mi è sembrata una ragazzina allegra, gentile e buona. Generalmente collabora, è spontaneamente pronta all’aiuto, esegue volentieri gli esercizi proposti e aiuta attivamente ad organizzare e a concreare la seduta. Capta prontamente e correttamente la situazione e le attività, chiede spiegazioni quando non capisce ed è curiosa. Vorrebbe sempre conoscere il nome degli strumenti e nota subito quando qualcosa nel setting è cambiato. Se qualcosa non le piace lo fa subito notare con le parole e sopporta bene le difficoltà;  io sto bene con lei.

  • Movimenti e autonomia:

S. sa appena camminare, nella sua stanza piccola anche da sola e  altrove soltanto se aiutata. Nonostante la tetraparesi, più pronunciata alle braccia, è abbastanza abile a bilanciarsi. La sua tonicità generale non è definibile né spastica né floscia. E’ tendenzialmente un po’ ipotonica, fa dei bruschi movimenti intenzionali. Ne deriva la seguente immagine composita: stato di rilassamento con ipotonia muscolare e stato di attività con iperattività e disprassie. Questa  costellazione si mostra nelle discinesie quasi come uno stile di movimento atattico. Le sue mani si avvicinano all’oggetto desiderato, ad esempio le nacchere, con un movimento debolmente controllato e una volta preso in mano riesce bene a tenerlo e le braccia si fermano. Quando è in piedi si piega tendenzialmente indietro tenendo spesso la testa obliqua, quasi come volesse raddrizzarsi con forza attraverso l’estensione del dorso. Il camminare è irregolare, se si lascia andare si piega sulle ginocchia per muoversi in tal modo. Riesce, con un po’ di fatica, a mettersi seduta, girarsi sulla schiena o sullo stomaco, inoltre è abbastanza capace di muoversi a gattoni. Le abilità motorie delle mani sono poco sviluppate. Se è sulla sedia si tiene eretta spontaneamente con un buon controllo del dorso, chiaramente meglio che in piedi. Durante i movimenti passivi osservo un ipotono muscolare in tutto il corpo; le mani mostrano nei movimenti una lieve rigidità che se richiesto viene abbandonata. Le articolazioni sono libere nel muoversi e sono in posizione normale. L’impressione generale fa pensare ad un andamento corporeo complessivo atattico, scoordinato, misto-tonico, in particolare le braccia senza evidenti parti privilegiate.

  • Il parlare e il linguaggio:

S. parla con zelo quando vuole esprimere qualcosa. Usa un linguaggio e poco articolato; il tono è stabile. Ne consegue un parlare monotono e non melodico: sembra sempre che si sforzi. Le frasi sono brevi e terminano velocemente nel pianissimo. Quando è stanca parla in modo afonico, cioè solo in bocca. In quest’ultimo caso l’articolazione è migliore e tendenzialmente centrata sulle vocali. Le vocali “I” ed “O” sono maturate meno di “A”, “E” ed “U”. Sono soprattutto i suoni esplosivi ad essere poco chiari. Il parlare attivo corrisponde a quello di un bambino dai 3 ai 4 anni; la sua comprensione linguistica a quella di uno di 7 anni. La mamma parla spesso al posto della bambina oppure traduce. Se siamo soli S. parla in modo più chiaro ma più sporadicamente. Quando ride riesce a fare anche note più alte, se piange è come tutti i bambini.

Il suo respirare tranquillo è leggero, breve e superficiale; riesce ad approfondirlo con uno sforzo volontario rendendo così il suo linguaggio più chiaro.

  • Ambito della bocca e del mangiare:

Nei momenti di attività sbava molto disseminando il liquido salivale. Quando se ne accorge si asciuga con il fazzoletto oppure si pulisce la bocca con l’avambraccio. I movimenti attivi di bocca, lingua e labbra sono poco sviluppati. Succhiare e leccare le riesce bene. Soffiare aria nelle guance e trattenerla non le riesce. Soffiare aria con una cannuccia di plastica in un bicchiere d’acqua è possibile con una chiusura parziale della bocca: in questo modo perde sempre molta aria. Mordere e masticare sono possibili. I denti sono un po’ male posizionati e mostrano, sul davanti, un buco (come evidenziato dall’intervento odontoiatrico previsto). Le riesce abbastanza bene inghiottire. S. di solito mangia con l’aiuto della mamma oppure alcuni alimenti da sola con la mano; riesce a bere autonomamente con una cannuccia.

  • Percezione:

S. vede bene, legge senza occhiali e capisce, riconosce senza problemi gli oggetti quotidiani, i colori e le forme di base ed ha una buona valutazione visiva a distanza. Se qualcosa nel setting è cambiato lo nota subito e chiede spiegazioni.

S. sente bene, reagisce ai discorsi, capisce i compiti assegnatele verbalmente, ascolta volentieri la musica e le storie. Nel dialogo sonoro reagisce prontamente e spesso con grande precisione sintattica. I rumori particolari attraggono subito la sua attenzione: riconosce i rumori quotidiani dentro e fuori casa.

S. tasta con entrambe le mani e una volta preso l’oggetto in mano sente bene di cosa si tratti. I movimenti atattici le impediscono molto la presa e ciò la limita abbastanza nell’esplorazione manuale. Spesso per avere un contatto tattile ha bisogno dell’avambraccio e anche delle guance. S. sente anche con i piedi le differenze grossolane del suolo o dei contorni. Riconosce gli stimoli sottili tattili soprattutto nell’ambito gamba-piede, ma soltanto come assenza o solletico.

S. percepisce gli odori e sente il gusto delle cose che mangia quotidianamente.

S. ha una buona percezione dei grandi movimenti. Le piccole differenze di movimento, il portamento e il cambio di posizione non le sono molto familiari.

S. percepisce lo spazio e la sua suddivisione molto bene, ma trova difficoltà nella precisione a causa di movimenti atattici-scoordinati.

La situazione senso-motoria è disturbata in forma mista.

  • Equilibrio e stabilizzazione dinamica:

S. da seduta ha un discreto controllo della testa e della schiena. Le estremità superiori, durante le attività pacate, sono ben controllate; durante gli esercizi attivi perde molto dell’organizzazione nel movimento e ha bisogno di più passaggi per afferrare qualcosa.

Se è in piedi oppure cammina si muove con un equilibrio labile sorprendentemente buono. Quando perde il suo equilibrio cade in avanti oppure, e non è raro, all’indietro: è il portamento leggermente indietro che porta a cadere così.

Negli stati emozionali e di eccitazione di qualsiasi tipo diminuisce il controllo sia dell’equilibrio che dell’esecuzione dei movimenti.

  • Attenzione, concentrazione e collaborazione:

Durante i 30 minuti della seduta S. è molto attenta. Si concentra senza problemi e insiste nei giochi anche quando non le riescono subito. Si mostra sempre pronta alla collaborazione, fa capire quando qualche cosa non le piace oppure quando vuole modificare i compiti. Dopo circa 30 minuti di attività musicoterapica riduce la sua collaborazione attiva ed è aperta ai giochi ricettivi e corporei non stressanti.

S. si ricorda bene dei giochi già fatti e chiede anche di ripeterli.

  • Espressione emotiva-affettiva:

S. appare equilibrata e fondamentalmente stabile. Mostra la sua gioia, la sua soddisfazione, eccitazione, tristezza e paura. L’ho osservata due volte cadere e battere la testa sul pavimento e farsi male: ha riso e poi è rimasta in silenzio. S., durante la seduta non si lamenta della sua frustrazione quotidiana e delle sue difficoltà.

Con me S. si esprime attraverso il movimento e il linguaggio; talvolta attraverso il contatto delle mani e dei piedi per appoggiarsi a me.

  • Musicalità:

S. ascolta volentieri la musica, fa parte anche del coro dei bambini. Cerca di cantare, ma in realtà canta i testi in modo afonico. Esplora contenta gli strumenti musicali, soprattutto le percussioni, il gong e il pianoforte. La sua espressione sonoro-strumentale è caratterizzata da una dinamica fortemente sconnessa: cellule ritmiche impulsive che si interscambiano a tempo irregolare riempiendo momenti pieni e momenti vuoti. Suona il pianoforte a lungo con i due pugni e anche con le dita, creando casualmente figure melodiche non convenzionali, formate anche sensomotorialmente oppure corrispondenti ad una frase. Il suo suonare il pianoforte mi desta interesse e mi appare come una moderna improvvisazione jazz. Se suoniamo con quattro pugni percepisce subito l’elemento dialogico e corrisponde.

  • Paura di cadere e paura dei rumori sconosciuti:

S. ha paura di cadere e di conseguenza è un po’ incerta e frenata nei movimenti. I rumori forti o improvvisi la spaventano molto e la portano spesso a cadere. S. cade spesso all’indietro e cadendo non mostra difese.

 

Piano di intervento-musicoterapico:

Nelle attività musicoterapiche vorrei facilitare i seguenti aspetti:

  • movimento autonomo nello strisciare, sedere o stare in piedi;
  • coordinazione e stabilizzazione dinamica;
  • facilitare la manualità di movimenti grossolani e fini;
  • percezione e movimenti nell’ambito di viso-bocca-lingua;
  • respirazione profonda e funzionale per la voce;
  • sviluppo vocale ed espressivo;
  • ampliamento delle esperienze di ascolto come rumori e suoni;
  • tecniche di caduta da tutte le posizioni;
  • percezione di sé, consapevolezza corporea, in particolare delle gambe,  e percezione del movimento;
  • differenziazione di aspetti dinamici, ritmici e melodici nel movimento, della voce e dell’espressione musicale con il tamburo, il gong ed il pianoforte.

Progetto musicoterapico:

In accordo con la neuropsichiatra, dato anche il desiderio dei genitori, abbiamo stabilito due sedute settimanali (il lunedì e il venerdì) ciascuna di 45 minuti, presso l’Atelier il Trillo per un periodo di sei mesi, prolungabili, di terapia individuale, senza coinvolgimento familiare

Il metodo di lavoro consiste nella musicoterapia integrativa ad orientamento attivo e recettivo.

Le tecniche principalmente utilizzate sono la libera improvvisazione personale o in due, strumentale o vocale, l’ascolto con introduzione di esperienze audiovibratorie, la stimolazione di base, gli esercizi standard dei metodi di integrazione sensoriale e gli esercizi corporei integrati in forme sonorizzate e teatrali.

Il costo è di 18,00 euro a seduta.

Verifica del processo terapico:

La verifica del processo terapico si articola in:

  1. un colloquio mensile, o più se necessario, con i genitori;
  2. incontri separati con la neuropsichiatra e supervisione personale;
  3. compilazione trimestrale delle schede di Boxhill;
  4. resoconto scritto mensile delle sedute.

Informazioni aggiuntive:

S. abita in un piccolo paese in campagna. Frequenta la terza elementare, dove è seguita da un’insegnante di sostegno che purtroppo però non è sempre la stessa. Frequenta settimanalmente la piscina e la fisioterapia praticata alla ASL. Ha interrotto la logopedia ormai da lungo tempo così come l’esperienza ipoterapica in atto da più mesi. Nel tempo libero S. frequenta il catechismo e il coro dei bambini della parrocchia.

S. abita con i suoi genitori e un fratello più giovane di due anni in una casa di loro proprietà. Il padre lavora in una ditta e la madre si occupa della famiglia.

Le cure mediche vengono fornite dal pediatra locale. S. viene inoltre visitata annualmente nell’ospedale provinciale nonché da una neuropsichiatra in una clinica per la riabilitazione di bambini portatori di handicap psicofisico.

S. è nata all’ospedale locale. Gravi difficoltà si erano presentate al momento della nascita. La madre racconta che doveva essere fatto il taglio Cesario, ma la sala operatoria non era disponibile prima di tre ore a causa del cambio dell’équipe medica e perciò il parto è stato effettuato per un’ora con il ricorso alla ventosa. Subito sono stati rilevati crisi epiletticche, la bambina è stata separata dalla madre e dopo il trattamento di terapia intensiva di quattro ore, è stata portata all’ospedale provinciale. La prima settimana la madre e la bambina sono rimaste separate  anche perché, secondo i medici,  non avrebbe avuto alcun senso tenerle insieme: la bambina non avrebbe comunque potuto poppare. Dopo dieci giorni, su richiesta della madre, sono state rimandate a casa e così S. ha iniziato a poppare il latte. La madre nel raccontare l’intera esperienza è molto commossa e provata.

Inizialmente S., ebbe un periodo difficile ed era iper-irritabile; ritardata da tutti i punti di vista, venne aiutata ricorrendo alla fisioterapia, alla logopedia, all’ippoterapia e alle lezioni di sostegno, mentre negli ultimi due anni soltanto tramite la ippoterapia e di recente la musicoterapia.

La diagnosi descrittiva afferma: sindrome tetraparetica con tono misto e discinesie con conseguente disturbo del linguaggio a causa della sofferenza perinatale.

20 Dicembre 2000

Wolfgang Fasser

 

L’integrazione fondante questo approccio

Tra le musicoterapie che effettuo con i bambini la situazione di S. è particolare. Presenta un quadro complesso di difficoltà psicofisiche mostrando una forte componente fisica. Le difficoltà motorie (portamento, tono e movimento) linguistiche (disartria) e cognitive (percezione) delineano la realtà disarmonica del suo sviluppo ritardato. Gli ambiti di deprivazione secondaria, dato l’handicap, frenano anche lo sviluppo naturale.

Questo è uno di quei casi in cui le capacità sviluppate vengono stimolate e fatte reagire, la parte sottosviluppata viene compensata tramite altre strategie – “altri-sussidiari” – oppure lasciata a riposo. Ciò dipende tra le altre cose anche dalla visione dei genitori riguardo al bambino e al suo sviluppo.

All’inizio della musicoterapia il padre di S. disse che sarebbe stato contento di veder parlare un po’ la figlia; la madre invece si augurava che la figlia potesse un po’ camminare. Per S. le difficoltà linguistiche nel farsi comprendere non erano fondamentali.

Già sulla base di queste poche riflessioni è evidente che l’approccio olistico è molto appropriato alla situazione. Il bambino non deve essere concepito come segmentato, diviso in un bambino fisioterapico, logopedico e musicoterapico, al contrario è una persona completa, e come tale deve essere considerato, merita una stimolazione globale (Boccardi, 1998). Questo è un presupposto fondamentale per comprendere il principio di integrazione.

La comprensione dello sviluppo naturale e patologico del bambino, nei diversi ambiti del suo sviluppo e la conoscenza dei suoi disturbi fisici, psichici e sociali e del  nesso dinamico che tra loro intercorre sono essenziali per questo metodo terapico.

Ciò che distingue le terapie l’una dall’altra sono i mezzi impiegati. Ogni specializzazione contribuisce in modo costruttivo e peculiare in un settore specifico: la fisioterapia può aiutare il bambino con i problemi motori specifici mentre la logopedia  con i problemi linguistici e di comunicazione. Ciononostante ci sono delle competenze professionali che tramite una proficua coordinazione possono reciprocamente arricchirsi.

Ad esempio: i bambini con un controllo poco sviluppato del torso utilizzano spesso l’ippoterapia di accompagnamento fisioterapico, oppure i bambini iperattivi con problemi di linguaggio possono con la musicoterapia, attraverso un percorso ludico con i suoni e l’ascolto, avvicinarsi al linguaggio e così prepararsi per il percorso logopedico.

Un altro aspetto caratterizzante l’approccio olistico è la traduzione da un ambito della personalità ad un altro. Come musicoterapista mi occupo prevalentemente degli aspetti musicali ed traduco la loro stimolazione sul piano delle competenze motorie.

Il quadro complesso di S appena descritto ha una valenza anche musicale e il suo problema dominante può trovare attraverso le attività musicali una valida soluzione.

Il legame inscindibile tra movimento, linguaggio e musica ha aperto a me, come musicoterapista, vie d’accesso al mondo dei bambini e del loro sviluppo. La sua conoscenza è pertanto fondamentale così come quella delle patologie corrispondenti.

Al riguardo qui un altro esempio: i bambini con handicap di percezione e di movimento sono particolarmente bisognosi di essere toccati (Ayres, 1998). La comunicazione tattile-cinestetica (espresso attraverso “Handling”) e le tecniche musicoterapiche specifiche (come l’ascolto di musica e i movimenti assistiti, l’euritmia, la chirofonia, il massaggio musicale ecc.) aprono un livello di dialogo fra paziente e terapista che si rivela una fonte di esperienza importante per entrambi e serve soprattutto per lo sviluppo e l’avvicinamento.

Il musicoterapista per sentirsi sicuro e competente rispetto ai principi musicoterapici accentrati a coinvolgimento corporeo ha bisogno della relativa conoscenza di base e di capacità di handling pratico con bambini portatori di handicap motorio.

Al riguardo le proposte per gruppi di lavoro e di studio  per professionisti come educatori terapeutici, logopedisti, personale sanitario e musicoterapisti, oggi sono sempre più numerose: ci sono corsi per i metodi di Bobat, di integrazione sensoriale di Ayres, della stimolazione basale di Fröhlich, della pedagogia di Jacoby ecc.. Tutte offerte molto valide che aiutano lo specialista a trovare un approccio globale senza svalutare la sua specializzazione. La formazione interdisciplinare stimola il principio orientato alla persona ed aiuta a riconoscerla e a sostenerla nella sua interezza.

 

Il valore e il significato del corpo e del contatto corporeo nella musicoterapia

Nel rapporto con adulti portatori di handicap mentale oppure con bambini piccoli è naturale entrare in contatto attraverso il tatto: quasi sempre all’inizio dell’incontro è il mezzo di comunicazione più adeguato. E’ così che ad esempio Claudia, con forte handicap mentale e muta, si lascia prendere per mano e si lascia condurre per la stanza senza problemi; non comprende alcuna parola però reagisce al più lieve tocco e ai gesti di guida della mia mano: per lei fare insieme una danza strutturata in cerchio è dunque semplice.

Al contrario, dove il contatto è possibile attraverso il linguaggio, i gesti e lo sguardo, il dialogo tattile passa in secondo piano anche se ha ugualmente significato. Infatti, all’inizio della seduta i componenti del gruppo possono entrare in contatto durante il cerchio di presentazione sonora; allo stesso modo anche nel suonare insieme durante l’improvvisazione diadica sul pianoforte le mani si incontrano a caso, ma non per caso. Le persone con difficoltà motorie spesso approfittano della guida importante della mano del terapista, il cui gesto assistenziale aiuta ad esempio nei movimenti parassitari così come a superare le disprassie e di conseguenza a stimolare la percezione. Questa esperienza senso-motoria aiuta, anche in futuro, nella programmazione del movimento.

Nella prassi musicoterapica l’intero percorso si realizza nel modo seguente: Marco ha forti difficoltà atattiche nel movimento. Dato che vorrebbe suonare l’organetto a mano lo aiuto porgendo le mie mani; giriamo lo strumento lentamente in due e lo ascoltiamo risuonare.  Con un po’ di aiuto giunge ad un tono costante cosicché Marco può sentire come il muoversi sia lento e costante e come risuona; il suo sviluppo si nota dal risultato sonoro-musicale e dal fatto che necessita sempre meno aiuto. Questi microprogressi si possono sentire e toccare e testimoniano il raggiungimento, da parte del ragazzo, dello scopo desiderato: riuscire a suonare da solo note lunghe sull’organo a mano.

I bambini spesso vorrebbero fare ciò che fanno gli adulti e non solo per imitarli ma perché vorrebbero cimentarsi (Biedermann, 1998). Ad esempio, con Marina ho potuto osservare che alla fase di libera improvvisazione diadica al pianoforte è seguito un passaggio durante il quale prendeva il mio dito indice e suonava con lui. Mi lasciavo condurre da lei e ne nascevano melodie interessanti, che naturalmente risultavano automaticamente composte anche da me. Grazie ad esperienze tattili-cinestetiche ho interiorizzato l’immagine spaziale della tastiera per questo i salti di intervallo diventavano più puliti e si trattava prevalentemente di suoni di note singole. Marina era in grado con la sua mano di “osservare” cinesteticamente le innumerevoli ripetizioni; sentiva i nostri movimenti, la loro ampiezza spaziale, la dinamica e la corrispondenza sonoro-musicale.

In seguito poi voleva suonare da sola, realizzare quindi un’improvvisazione individuale. Le sue improvvisazioni e il suo suono si trasformavano in melodie riconoscibili con chiare direzioni e frequenti note singole. Ha sviluppato un fondo sonoro di 2 note su tutte le ottave della tastiera e ha iniziato a intensificare tracce di ritmo regolari con pulsazioni singole. Questa forma successivamente è diventata visibile anche nelle sue gambe tanto che sono iniziati i primi tentativi per camminare.

La combinazione di movimento gesti e di tono la utilizzo per il potenziamento del  linguaggio; ogni vocale contiene in sé un gesto motorio proprio che in parte corrisponde anche alla sua forma scritta ed ha in sé la stessa dinamica cinestetica della  pronuncia. Ad esempio, la “O” corrisponde ad un grande cerchio che inizia dal basso, si sviluppa verso l’alto e poi ritorna al punto di inizio; la vocale “I” è un tratto verticale dal basso verso l’alto e la consonante “R” è un movimento a forma rotonda con la mano, come se si muovesse il “sonaglio dei lebbrosi”. Queste tecniche vengono molto utilizzate nella educazione linguistica antroposofica e trovano nell’euritmia valide rappresentazioni artistiche.

Ugualmente ogni nota è un movimento: nel microcosmo come oscillazione e nel macrocosmo come forma di movimento. Di conseguenza qualsiasi suono ha la sua forma fisica di espressione tonica e cinestetica.

Suono e movimento sono elementi interdipendenti che contribuiscono reciprocamente alla loro formazione. Al riguardo König (1983) constata che il movimento fisico conduce al movimento dei suoni e attraverso ciò al movimento nella lingua: dal significato del suono alla parola e poi al senso del linguaggio. In altri termini, il movimento nel linguaggio conduce al movimento nei gesti e nei pensieri e allo stesso modo i pensieri, attraverso il movimento, diventano linguaggio. L’oratore si fa un tutt’uno con il suo pensiero, la sua pronuncia e il suo corpo in tal modo diventano estremamente comunicativi.

Vivere il corpo con il suo linguaggio proprio, quasi come un’entità complessiva di spirito, anima e corpo, può essere assunto anche come associazione psicofisica ed è oltretutto di grande valore. Molte difficoltà di pronuncia e di linguaggio, come ad esempio la balbuzie, leggere disfasie, timidezza nel linguaggio e stress da performance, possono essere superate positivamente attraverso una proposta musicoterapica integrativa nella quale corpo, voce e suono vengono trattati come unità indivisibile.

Grazie a un esempio tratto dalla musicoterapia infantile con un bambino iperattivo e con debole capacità di concentrazione è possibile dare riscontro a quanto appena affermato.

Luca era ritardato nell’uso del linguaggio; a quattro anni riusciva solo a piangere, gridare e a dire “mamma” e “babbo”. Utilizzava prevalentemente toni acuti e sempre con forte intensità. Il suo repertorio dinamico era molto limitato.

In molte sedute musicoterapiche abbiamo esplorato un suono di movimento alto e basso, lento e veloce, grande e piccolo, grossolano e fine. Era particolarmente affascinato dalle esplorazioni chiaro/scuro. Dove possibile sonorizzavo la sua turbolenza con la mia voce o con gli strumenti. Diventò avvicinabile e toccabile in più di un senso: cercava il contatto corporeo e si lasciava condurre per mano. Lentamente, nelle sedute ritornò la quiete ed un ordine evidente. I singoli momenti ricevettero forme distinte con un inizio e una conclusione. Il riconoscimento intenso dei suoi progetti ludici fantastici, il collaborare e l’esplorare con lui hanno contribuito a stabilire un contatto e creare un rapporto. La sua voce ha iniziato a svilupparsi spontaneamente e  i suoi movimenti a equilibrarsi ed ad ordinarsi.

Ha intrapreso, con grande gioia e entusiasmo, a ripetere le parole nel suo ambiente ampliando così il suo vocabolario attivo.

Utilizzo la stimolazione vocale diretta, audiovibratoria anche nell’avviamento linguistico, conseguendo risultati straordinari per esempio: le mani a forma di imbuto vengono poste sul corpo del paziente. Attraverso quest’imbuto si parla o si canta, si improvvisa oppure si recita. Ogni volta, secondo l’intenzione, si può agire con i parametri del suono o con il ritmo e con la melodia.

Questa tecnica musicoterapica è molto appropriata anche per la stimolazione del senso del suono, della parola o della frase. La schiena è particolarmente ricettiva e si presta all’applicazione pratica; sono d’aiuto anche il parlare direttamente o sul palmo della mano. Questa stimolazione cutanea e muscolare audiovibratoria avvicina, in senso tattile-proprioceptivo, all’ascolto globale e può ampliare le basi della percezione del suono e della parola.

Il “massaggio musicale” è una tecnica ricettiva che ha trovato diverse applicazioni nel mio lavoro. Si tratta di un massaggio corporeo totale o parziale con riferimenti alla tecnica classica di base.

Il corpo del paziente viene massaggiato con la musica in sottofondo mentre le forme musicali, le frasi e in parte i ritmi servono come base dell’andamento del movimento e del contatto. Il dialogo tattile tra le mani e il corpo, animato dalla musica, diventa una specie di danza.

Il massaggio ha molte analogie con le forme espressive della musica: forme che si aprono, si sviluppano e si chiudono (frasi), un susseguirsi di movimenti di massaggio (composizione), intensità crescente o decrescente, tempi diversi (dinamica), pressione leggera, moderata e forte (intensità) ecc. Attraverso il ritmo e le melodie di movimento, ad esempio, ci si può stimolare o rilassare. Il massaggio musicale diventa così un’esperienza corporeo-sonoro-musicale di intensità completa con particolare valorizzazione della parte tattile-proprioceptiva. E’ utile soprattutto nel lavoro con gli adulti per procedere da un’esperienza incentrata sul corpo e sulla malattia ad un’espansione risolutiva della coscienza, nonché passare da un portamento ricettivo ad uno attivo.

L’esperienza del massaggio musicale del corpo, fino a quel momento solo sede di dolore, preoccupazioni e paure, si risolve spesso in un’auspicata, ma allo stesso tempo inattesa, esperienza liberatoria: tappa fondamentale nel proseguo del percorso (secondo i livelli dello sviluppo della realtà intersoggettiva).

I diversi effetti del massaggio musicale sinteticamente sono:

  • effetti di stimolazione o rilassamento;
  • effetti che integrano o disintegrano la personalità;
  • sostegno alla percezione del corpo o ad una sua parte;
  • sostegno alla percezione delle proprie emozioni;
  • stimolo all’ascolto globale di suoni e musica;
  • distinzione delle abitudini di ascolto attraverso il mostrare fisicamente forme, melodie e ritmo della musica.

Questa tecnica di combinazione ricettiva, elaborata da me, può essere appresa ed utilizzata anche da professionisti  non fisioterapisti.

In questo tipo di intervento la musica, benché non sia di  primaria importanza, ha un valore fondamentale (Bruscia, 1993); la scelta della musica dipende dal paziente, dall’intento terapico e dal tipo di massaggio prescelto.

 

La musicoterapia integrativa con Sara

Nel primo progetto musicoterapico di Sara è emerso l’handicap psico-fisico complesso nonché la sua situazione generale; inizialmente lo scopo era acquisire fiducia reciproca.

Attraverso il suonare insieme corpi sonori di legno (come le maracas, il bastone della pioggia, le bacchette di legno ecc.) siamo entrati nel mondo dei suoni e del dialogo gestaltico. Il rotolarsi o il semplice strisciare sul tappeto hanno favorito l’ingresso nel mondo del movimento senza dubbi o paure; i vari momenti di distensione sul lettino sonoro hanno poi permesso a Sara di percepire i suoni ed il suo corpo.

A questo punto la relazione è stata stabilita ed è stato quindi possibile affrontare le tematiche dolorose e la madre ha imparato a fidarsi della bambina e a restare dunque nella sala d’attesa.

Nella seconda parte della seduta Sara si sdraiava volentieri sul lettino sonoro e si faceva avvolgere nella coperta. Le cantavo piano suoni dell’ottava superiore e lei cercava la mia vicinanza. Spesso giocavamo secondo la sua proposta a “madre e figlia”. Voleva essere molto piccola. Con una mano l’accarezzavo con grandi movimenti dalla testa fino ai piedi mentre con l’altra suonavo il lettino sonoro. Ciò contribuiva a farle sentire il corpo con lo stesso gesto rassicurante e vitale di una madre e questo la nutriva di sicurezza e fiducia affettiva. L’integrazione della percezione tattile proprioceptiva costituisce già di per sé una base per tutti i compiti di più alta integrazione sensoriale (Ayres, 1998).

Il ciucciare e lo schioccare erano abbastanza spontanei, utili poi allo sviluppo del linguaggio e al tornare nel mondo dei lattanti, dove tutto è possibile: tappa fondamentale per lo sviluppo successivo del linguaggio. Queste fasi di regressione benefiche intensificavano inoltre la fiducia della bambina rendendo così possibile il confronto.

In molte sedute con l’aiuto della madre, ho dondolato la bambina avvolta in una coperta di lana; in seguito ad esse ha imparato a girarsi da un lato sullo stomaco.

L’esplorazione ludica del cadere e del “cadere bene” è sempre stata accompagnata dalla mia voce oppure dalla musica dall’alto al basso o dal basso all’alto: gli sviluppi melodici virtuosi e cadenze lente decrescenti. Tali variazioni melodiche hanno trovato posto nella nostra improvvisazione strumentale libera. Sara ha imparato a superare la paura di cadere ed ha iniziato a divertirsi con i nostri esercizi “acrobatici”. Infine, nei momenti regressivi di sostegno musicale si è avvicinata al lettino sonoro per nascondersi sotto le coperte o infilarsi nel sacco a pelo. L’essere avvolta oppure fare la bambina piccola le dava protezione e sicurezza aiutandola ad accettare di sforzarsi per stare in piedi e cadere.

Non appena è stata in grado, essendo in ginocchio, di cadere sul cuscino e sorreggersi bene con le braccia, abbiamo iniziato ad occuparci dello stare in piedi. Sara era orientata in avanti e percepiva minaccioso lo spazio dietro di lei, tanto che ai rumori o ai gesti che provenivano da dietro reagiva spaventata e impaurita per il non potersi difendere.

Come tutti i bambini con percezione debole del proprio corpo, Sara ha un orientamento molto visuale. Di conseguenza abbiamo iniziato con giochi di identificazione sonora nella semioscurità. La massaggiavo attraverso i vestiti e lei rotolava spesso verso la madre. Si divertiva a fare i giochi ad occhi chiusi e voleva ripetere tutti gli esercizi con gli occhi chiusi. Amava particolarmente i miei racconti, le storie che riferivano di animali e gesti musicali. Mentre narravo, mi muovevo nella stanza e le davo via via un nuovo animale di peluche da toccare. In questo modo Sara ha iniziato ad avere fiducia dello spazio invisibile e ha acquisito sempre più sicurezza di sé.

Ad un certo punto ha voluto camminare con me ad occhi chiusi. Tenendola per entrambe le mani la conducevo per la stanza e con i piedi poteva sentire i miei che la rassicuravano. Questi progressi hanno poi permesso di dedicarsi al passaggio dallo stare in piedi al camminare gattoni. Gradualmente Sara ha imparato a piegarsi in avanti, ad appoggiarsi sulle sue mani e sui piedi  per camminare e poi a sdraiarsi sulla pancia. Il processo teso a darle sicurezza nello stare in piedi e poi a camminare è quindi riuscito.

Camminare con tranquillità è derivato da una fase divertente: in pratica camminavamo suonando in modo interscambievole gli strumenti; Sara passava da un corpo sonoro all’altro e camminare la divertiva. La percezione di sé e l’ampliamento della percezione spaziale le hanno così infuso coraggio e sicurezza nel camminare.

La descrizione di questa linea di sviluppo è un esempio tra tutte le altre sulle quali abbiamo lavorato insieme sia in parallelo che in successione.

L’introduzione al linguaggio e lo sviluppo vocale sono state le esperienze ritmiche primarie del processo. Nel suo secondo anno invece sono stati centrali il passaggio motorio, l’orientamento spaziale non visivo, l’autopercezione proprioceptiva tattile e l’ampliare l’ascolto di rumori ordinari o straordinari. Così facendo Sara ha imparato a camminare da sola, è sufficientemente sicura, parla più chiaramente ed è diventata indipendente. Il lavoro attuale è orientato alla stimolazione del linguaggio e all’autonomia personale. In ambito motorio, attraverso un processo ludico con strumenti a percussioni, ci dedichiamo alla coordinazione, alla presa e al trattenere con le mani. In questo senso l’esperienza precedente nel lavoro ricettivo con il ritmo è per Sara di molto aiuto.

 

La complessità di questo approccio 

Il lavoro esaminato è chiaramente di carattere riabilitativo e/o terapico. Il clima relazionale e l’orientamento sono in sé già psicoigenici e hanno valenza psicoterapica (Benedetti, 1998). Non si tratta comunque di una fisioterapia o di una musicoterapia secondo la definizione classica, bensì di un metodo che in esse trova solo l’origine: ecco il perché di “1 più 1 può fare anche 3”.

La strategia privilegiata nella terapia è l’integrazione di suono, voce, musica, tatto, movimento e gioco creativo: un approccio intermodale. Il suo impiego, come osservato fin dall’inizio, può avere effetti positivi a più livelli.

Tratto da “Crescere insieme”, Vesalius, Costanza, 2007